en afbeeldingen, zich in verbinding te stellen met de uitgever. In het gedrag zijn twee aspecten te onderscheiden: (1) de suïcidale toestand en (2)
29 KB – 30 Pages
PAGE – 4 ============
© 2012 Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Nederlands Instituut van Psychologen E-mail: info@nvvp.net Omslagontwerp: Cees Brake bno, Enschede Uitgegeven door De Tijdstroom uitgeverij BV, Postbus 775, 3500 AT Utrecht. Internet: www.tijdstroom.nl E-mail: info@tijdstroom.nl Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen. Waar dit mogelijk was is aan auteursrechtelijke verplichtingen voldaan. Wij verzoeken eenieder die meent aanspraken te kunnen ontlenen aan in dit boek opgenomen teksten en afbeeldingen, zich in verbinding te stellen met de uitgever. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opge – slagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk en uitsluitend bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie aanvragen. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 juncto het Besluit van 20 juni 1974, Stbl. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl. 471, en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht, Postbus 882, 1180 AW Amstelveen. Voor het overnemen van gedeelten uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Financiering: ZonMw, programma KKCZ. Opdrachtgevers: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Organisatie: Trimbos-instituut. Eindredactie: M.H. de Groot en G. van de Glind. Deze richtlijn is geen standaard die in alle omstandigheden van toepassing verklaard kan worden. Standaarden zijn dwingend en men dient er in principe niet van af te wijken. Van richtlijnen mag in individuele gevallen, mits beredeneerd, afgeweken worden. Ze zijn bedoeld om rationeel klinisch handelen te ondersteunen. Deze richtlijn is ook beschikbaar via www.ggzrichtlijnen.nl. ISBN 978 90 5898 224 7 NUR 875
PAGE – 5 ============
1 Inleiding Š 71.1 Doel Š 71.2 Doelgroep Š 71.3 Afbakening Š 72 Visie op suïcidaal gedrag Š 82.1 Stress, kwetsbaarheid en entrapment Š 82.2 Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag Š 103 Algemene principes bij diagnostiek en behandeling Š 113.1 Contact Š 113.2 Naasten Š 123.3 Veiligheid en continuïteit van zorg Š 134 Het diagnostische proces Š 144.1 Schema voor diagnostiek Š 154.2 Voorbeeldvragen suïcidale toestand Š 175 Schema voor behandeling Š 19 5.1 Behandelsetting Š 196 Professioneel handelen na een suïcide Š 217 Aanbevelingen voor SEH en huisarts Š 23 7.1 Spoedeisende hulp (SEH) Š 237.2 Huisarts Š 248 Wet- en regelgeving in de praktijk Š 25Literatuur Š 29
PAGE – 8 ============
“˝˝˛ om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis (˜olen et al., 2009). ˛ De term ‚suïcidaal gedrag™ verwijst naar het geheel aan gedachten, voorbe – reidingshandelingen en pogingen die een zekere intentie uitdrukken om zichzelf te doden. De term ‚gedrag™ verwijst naar zowel handelingen als naar gedachten. De werkgroep heeft voor deze algemene term gekozen in aansluiting op het internationale gebruik van het begrip suicidal behavior . Gedachten aan suïcide worden niet altijd geuit, maar kunnen wel worden vermoed. De enige manier om achter deze vorm van suïcidaal gedrag te komen, is door er onderzoek naar te doen. Deze richtlijn behandelt gedrag dat verband houdt met de intentie om dood te gaan, waaronder gedachten aan suïcide, fantasieën over suïcide, plannen maken om een suïcidepoging te doen, en het doen van een suïcidepoging, hoe ambivalent dit ook is. Daarbij is inbegrepen zelfbeschadigend en/of risicovol gedrag waarbij de persoon de kans loopt te overlijden, of het risico van overlijden niet uit de weg gaat. De intentie van suïcidaal gedrag is niet altijd eenduidig vast te stellen en kan variëren in de tijd: op het ene moment kan iemand dood willen, op een volgend moment niet meer. Naast een intentie om dood te gaan, is er vaak een intentie om te leven. Motieven voor suïcidaal gedrag kunnen sterk uiteenlopen. Het kan gaan om een uitgesproken wens om te sterven, een gevoel of overtuiging het leven niet langer aan te kunnen of niet meer te willen leven, een behoefte om te ontsnappen uit een situatie die de persoon als ondraaglijk ervaart, of om het denken te stoppen. Soms is suïcidaal gedrag een uiting van de behoefte om anderen iets duidelijk te maken. Suïcidaal gedrag kan ook impulsief en zonder veel voorafgaand overwegen optreden. Een patiënt heeft niet altijd een vrije keus in zijn gerichtheid op dood en sterven. Niet zelden is er sprake van een wanhoopsdaad, een onvrije keuze waarbij de patiënt zich gedreven voelt door de omstandigheden en/of door onmacht. Elke vorm van suïcidaal gedrag is geassocieerd met een verhoogd risico op suïcide. Professionals die met suïcidaal gedrag worden geconfronteerd, moeten het gedrag Œ hoe ambivalent of ogenschijnlijk onschuldig ook Œ serieus nemen. Weeg altijd af of medisch handelen geïndiceerd is. ˛˚˘˘š Bij ieder individu wordt het suïcidale gedrag veroorzaakt door een uniek complex van biologische, psychologische en sociale factoren. In het gedrag zijn twee aspecten te onderscheiden: (1) de suïcidale toestand en (2)
PAGE – 9 ============
ˆ ˝€achterliggende factoren die bijdragen aan het ontstaan en in stand houden van de suïcidale toestand. Voor deze achterliggende factoren is een model ontwikkeld voor suïcidaal gedrag, aan de hand van de begrippen stress, kwetsbaarheid en entrapment . De suïcidale toestand omvat suïcidegedachten en suïcidale handelingen in de recente en ruimere voorgeschiedenis en gedachten over de nabije toekomst. Cruciaal zijn betekenissen van gedachten en handelingen in termen van motieven, intenties, overwegingen en plannen zoals door de patiënt gerapporteerd. ˇˇ˝˙ De achterliggende factoren van suïcidaal gedrag zijn in de richtlijn geor -dend in een geïntegreerd model voor van stress-kwetsbaarheid (Goldney, 2008) en entrapment (Williams et al., 2005), weergegeven in ˚guur S.1. Het model is gebaseerd op het uitgangspunt dat suïcidaal gedrag voortkomt uit duurzame factoren die de individuele kwetsbaarheid verhogen of verlagen, in combinatie met stressoren die het suïcidale gedrag ‚losmaken™ en onder -houden. Entrapment omvat het psychologische proces waarlangs kwets -bare individuen onder invloed van stressoren suïcidaal gedrag kunnen ontwikkelen. ˛˚˘˘š “Erfelijke en biochemsich ePersoonlijkhei dLevensbeschouwing Maatschappelijk enfactoreninterpersoonlijk steunsysteem (inclusief alcohol / ehcsigolohcysP)sgurd factorenIngrijpende levensgebeurtenissen/ verlieservaringen Beleving vanhopeloosheid /uitzichtloosheid/ “Entrapment” Suïcidaal gedragStress Kwetsbaarheid Psychiatrische aandoeningen
PAGE – 10 ============
˝˝˛ Bij iemand die kwetsbaar is voor het intens en heftig ervaren van gebeur -tenissen in termen van ‚vernedering™, ‚verlies™ of ‚afwijzing™, kan verlies van zelfrespect en eigenwaarde optreden. Als dit wordt versterkt door een gebrek aan probleemoplossend vermogen, kan dit leiden tot een toestand van wanhoop en uitzichtloosheid. Er ontstaat een situatie van entrapment (‚in een val opgesloten zitten™). De persoon komt in een situatie waarin hij of zij zelf geen ontsnapping meer ziet en redding door anderen ook niet mogelijk acht, met suïcidaal gedrag tot gevolg. De toestand hangt vaak samen met psychiatrische stoornissen. Naar schatting is de helft tot driekwart van alle suïcides mede toe te schrijven aan psychiatrische stoor -nissen (Cavanagh et al., 2003). Naast psychiatrische stoornissen spelen psychologische en sociale factoren zoals impulsiviteit, wanhoop en sociaal isolement een rol. ˛ Het geïntegreerde model van stress, kwetsbaarheid en entrapment biedt voor de klinische praktijk de mogelijkheid om factoren die bijdragen aan suïcidaal gedrag in onderlinge samenhang te plaatsen. Het model dient als uitgangspunt voor diagnostiek en behandeling. ˆ Diagnostiek van suïcidaal gedrag omvat: ˝– ˝–⁄ ˝–⁄‹˝˙ ˝– ˙ ˜ Het resultaat van het systematische onderzoek naar suïcidaal gedrag wordt samengevat in een structuurdiagnose van het suïcidale gedrag, bestaande uit: ˝– ˝– ˝–˙˙ ˝– Op basis van deze informatie maakt de professional, voor zover mogelijk samen met de patiënt en diens naasten, een inschatting van de prognose.
PAGE – 11 ============
ˆ ˝Ook stelt de professional de indicatie voor interventies op de korte en langere termijn voor het verminderen of voorkomen van (herhaald) suïci – daal gedrag. De werkgroep is van mening dat het herkennen van suïcidaal gedrag en het uitvoeren van een oriënterend onderzoek tot de basisvaardigheden behoort van alle artsen, verpleegkundigen, psychologen en psychothe -rapeuten in de gezondheidszorg. Oriënterend onderzoek omvat contact maken, onderzoek doen naar de actuele suïcidale toestand, stress- en kwetsbaarheidsfactoren in kaart brengen, naasten betrekken bij de zorg, een inschatting maken van de noodzaak om door te verwijzen, en zorgen voor veiligheid en continuïteit van zorg. Het onderzoek naar etiologie en pathogenese van het suïcidale gedrag en de indicatiestelling voor behandeling zijn specialistische vaardigheden: die worden uitgevoerd door een deskundige die daartoe bevoegd en bekwaam is. De beoordeling of iemand wilsbekwaam is om te beslissen over noodza -kelijke medische behandeling, is voorbehouden aan een arts. Voor zover de professionele bevoegdheden niet zijn geregeld in de Wet Bopz (dwangop – name) en de Wet ˛˝˙ (onder andere voorschrijven van medicatie), legt de instelling waar de deskundige werkt de professionele bevoegdheden vast in het professionele statuut. Het Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit (Hermens et al., 2010) maakt onderscheid tussen erkende verwijzers die rechtstreeks naar de (acute) geestelijke gezondheidszorg kunnen verwijzen (namelijk huisartsen, medisch specialisten, ˆˇ˘ -artsen, Bureau Jeugdzorg en bedrijfsartsen) versus toeleiders die niet rechtstreeks kunnen verwijzen naar de geestelijke gezondheidszorg (zoals personeel in de sector onderwijs, welzijn, jeugd -zorg en gehandicaptenzorg). Aanbevolen wordt dat erkende verwijzers in elk geval beschikken over de in deze paragraaf genoemde basisvaardig – heden. ˛ ˛› Het is belangrijk om een beeld te krijgen van de suïcidale toestand en het unieke complex van factoren dat bij de patiënt heeft geleid tot suïcidaal gedrag. Daarvoor is goed contact tussen patiënt en professional onontbeer -lijk. Een positieve werkrelatie bevordert de validiteit en betrouwbaarheid van de verzamelde informatie. Goed contact houdt in dat de patiënt zich vrij kan voelen om over zijn suïcidegedachten te praten. De professional
29 KB – 30 Pages