Si necesita ayuda para llenar la solicitud, comuníquese con el Enlace para las Víctimas del Crimen (Crime Victims Liaison).
141 KB – 8 Pages
PAGE – 1 ============
SOLICITUD DEL PROGRAMA DE TEXAS PARA COMPENSACIÓN A LAS VÍCTIMAS DEL CRIMEN Guarde esta página para sus archivos.r cada sección correctamente.ada, las facturas del hospital o del doctor, la tarjeta de seguro médico o la página de declaración de seguro automovilístico (si el delito está relacionado con un automóvil), asegúrese de enviarlas con la solicitud.a la información requerida. adicional para que la tenga cuando nos comuniquemos con usted. Office of the Attorney General Crime Victims™ Compensation Program (011) P.O. Box 12198 Austin, Texas 78711-2198 . El número telefónico gratis para víctimas, reclamantes y proveedores de servicios es (800) 983-9933. Las personas que llaman desde Austin deben llamar al (512) 936- 1200. Por razones de seguridad, el Programa de Compensación a las Víctimas del Crimen por lo general no se comunica con las víctimas a través de correo electrónico. En casos en los que no está en riesgo la seguridad, el programa de CVC puede usar el correo electrónico para informar a la víctima o al reclamante sobre el estado de la solicitud.ictims Liaison) de su agencia local de la ley o con el Coordinador de Asistencia a las Víctimas de la Oficina del Fiscal de Distrito (District Attorney™s Victim Assistance Coordinator). El personal de Compensación a las Víctimas del Crimen también está disponible para ayudar por teléfono, o usted puede ir a nuestra página Internet en www.texasattorneygeneral.gov para obtener más información sobre el programa.INFORMACIÓN GENERAL ¿Qué es el Programa de Compensación a las Víctimas del Crimen (CVC)? reembolsar el seguro u otras fuentes.. Esta información es proporcionada como información general. El programa es gobernado por los requisitos de la Ley de Compensación a las Víctimas del Crimen (Código de Procedimiento Penal de Texas, Capítulo 56) y las normas establecidas en el Título 1 del Código Administrativo de Texas, Parte 3, Capítulo 61. encontradas culpables de un crimen.REV 06/14
PAGE – 2 ============
¿Cuáles son los requisitos básicos de elegibilidad para recibir beneficios del Programa de Compensación a las Víctimas?Texas, vivir en Estados Unidos y haber sido víctima al encontrarse en Texas, un residente de Texas que fue víctima en un estado o país que no cuenta con un fondo de compensación a las víctimas, o ciertas otras personas.le.¿Quién podría calificar para recibir beneficios del Programa de Compensación a las Víctimas del Crimen?. ¿Quién no califica para recibir beneficios del Programa de Compensación a las Víctimas del Crimen?, un cómplice del ofensor o cualquier persona involucrada en actividad ilícita en el momento del crimen. ica la ley. falsificada al:Programa de Compensación a las Víctimas del Crimen.¿Cuáles gastos podrían ser cubiertos por los beneficios del Programa de Compensación a las Víctimas del Crimen?iajes a más de 20 millas de distancia para participar o asistir a servicios de funeral, citas médicas y citas de justicia penal. ma las estaba manteniendo al momento del crimen.Atención psiquiátrica o consejería Anteojos, audífonos, dentaduras o aparatos prostéticos, si resultaron dañados o son necesarios como resultado del crimen. domicilio.asistencia en presentar la solicitud del Programa de Compensación a las Víctimas del Crimen. ¿Cuáles gastos no están cubiertos por los beneficios del Programa de Compensación a las Víctimas del Crimen?, sufrimiento o angustia emocional. ¿Quién es el pagador de última instancia?Toda otra fuente disponible (por ejemplo, Medicare, Medicaid, seguro de salud personal, compensación de trabajadores y pagos bajo acuerdo judicial) deben cumplir sus obligaciones legales de pagar los gastos relacionados al crimen.ión al crimen, si la corte penal ordena pago de indemnización, o si cualquiera de las partes recibe pago bajo un acuerdo judicial.Pago de los Exámenes Médicos Forenses de Agresión Sexual que una víctima de agresión sexual presente una solicitud de CVC para reembolso del costo de un examen médico forense de agresión sexual. El Programa CVC no reembolsa a las víctimas directamente por el costo de los exámenes médicos forenses de agresión sexual., tal agencia de ley puede solicitar un examen médico forense de agresión sexual y pagar todo el costo del examen. Si la víctima de una agresión sexual ha reportado la agresión ante las autoridades de ley y requiere tratamiento médico, la víctima debe presentar esta solicitud ante el Programa de CVC para recibir reembolso de esos gastos.a de ley, el Departamento de Seguridad Pública pagará todo el costo del examen. CVC solo puede pagar por otros gastos relacionados al crimen si la víctima reporta el crimen ante las autoridades de ley. Guarde esta página para sus archivos.
PAGE – 3 ============
SOLICITUD DEL PROGRAMA DE TEXAS PARA COMPENSACIÓN A LAS VÍCTIMAS DEL CRIMEN Página 1-6 Envíe esta página a la Procuraduría GeneralPOR FAVOR LLENE TODAS LAS SECCIONES O PUEDE HABER RETRASOS AL TRAMITAR SU SOLICITUD. Información en este reclamo es confidencial y no será divulgada a otra persona a menos que tal persona sea nombrada como reclamante o si es requerido por ley. ¿Cuál idioma prefiere la víctima o reclamante? Inglés Español Otro SECCIÓN 1-INFORMACIÓN DE LA VÍCTIMA : La víctima es la persona que fue lesionada o murió como resultado del crimen. Si la víctima es un menor o ha fallecido, la información del reclamante en la Sección 3 DEBE ser llenada. Si hay más de una víctima, cada víctima debe presentar una solicitud separada. Primer NombreSegundo NombreApellidoDirección de CorreoCiudadEstadoCódigo PostalTeléfono de Casa Teléfono de Trabajo Teléfono Celular Dirección de Correo ElectrónicoNúmero de Seguro Social: No Sí Si marcó sí: Número de Identificación de Impuestos: No Sí Si marcó sí: Sexo Hombre MujerFecha de NacimientoSi ha fallecido la víctima, fecha cuando falleció:Mes Día Año SECCIÓN 2-INFORMACIÓN DEL CRIMEN: Usted debe llenar esta sección o su solicitud no puede ser tramitada. Indique los tipos de crimen. Agresión Sexual de Adulto Agresión con Agravante Agresión (No-familiar) Abuso Físico de Niño Agresión Sexual de Niño Crimen Vehicular/DWI Abuso de Anciano Violencia Familiar Homicidio Tráfico y trata de humanos Secuestro Robo Acoso OtroFecha del CrimenAgencia de Ley (ej. policía, sheriff) NingunoNúmero del Reporte de Policía (si lo sabe)Ubicación del Crimen: Dirección CiudadEstadoCondadoNombre del presunto sospechoso (si se conoce)Relación del sospecho a la víctima (si existe alguna)¿Ha sido arrestado el sospechoso? No Sí No lo sé¿Se han presentado cargos? No Sí No lo séNúmero de causa (si lo conoce) Descripción breve del crimenDescripción breve de lesiones (si tiene alguna)Si este es un crimen de violencia intrafamiliar, ¿ha obtenido una orden de protección permanente? No Sí Si este es un crimen de violencia intrafamiliar, ¿hay incidentes anteriores reportados ante los oficiales de ley? No Sí CVC Official use only Œ VC# ____________________________ Application Received ___________________________
PAGE – 4 ============
Página 2-6 Envíe esta página a la Procuraduría GeneralSECCIÓN 3-INFORMACIÓN DEL RECLAMANTE : El reclamante es la persona, que no es la víctima, con gastos de bolsillo que son resultado directo del crimen, es miembro(s) inmediato de la familia de la víctima que requiere Tratamiento Psiquiátrico o Consejería como resultado del crimen o es alguien con autoridad legal para actuar en nombre de la víctima. CVC no puede hablar sobre un reclamo con personas que no están en la lista de reclamantes. Si hay más reclamantes, por favor nómbrelos en una página separada e incluya toda la información requerida.Reclamante 1Primer NombreSegundo NombreApellidoDirección de CorreoCiudadEstadoCódigo PostalTeléfono de Casa Teléfono de Trabajo Teléfono Celular Dirección de Correo Electrónico Número de Seguro Social: No Sí Si marcó Sí:Número de Identificación de Impuestos: No Sí Si marcó Sí:Sexo Hombre MujerFecha de NacimientoRelación a la VíctimaReclamante 2Primer NombreSegundo NombreApellidoDirección de CorreoCiudadEstadoCódigo PostalTeléfono de Casa Teléfono de Trabajo Teléfono Celular Dirección de Correo Electrónico Número de Seguro Social: No Sí Si marcó Sí:Número de Identificación de Impuestos: No Sí Si marcó Sí:Sexo Hombre MujerFecha de NacimientoRelación a la VíctimaReclamante 3Primer NombreSegundo NombreApellidoDirección de CorreoCiudadEstadoCódigo PostalTeléfono de Casa Teléfono de Trabajo Teléfono Celular Dirección de Correo Electrónico Número de Seguro Social: No Sí Si marcó Sí:Número de Identificación de Impuestos: No Sí Si marcó Sí: Sexo Hombre MujerFecha de NacimientoRelación a la Víctima
PAGE – 5 ============
Página 3-6 Envíe esta página a la Procuraduría GeneralSECCIÓN 4-ATENCIÓN MÉDICA: Cuidado médico razonable y necesario para la víctima como resultado directo del crimen. El seguro médico y plan de beneficios DEBEN cumplir con su obligación legal de pagar gastos relacionados al crimen.INFORMACIÓN MÉDICA DE LA VÍCTIMA ¿La víctima necesitó atención médica cuando ocurrió el crimen? No Sí1. Nombre del primer hospital/clínica/doctor que atendió a la víctima:DirecciónCiudadEstadoCódigo Postal¿Al ser dada de alta del hospital o clínica, la víctima tuvo necesidad de tratamiento médico adicional o buscó cualquier otra atención médica? No Sí2. Nombre del proveedor de cuidado médico que atendió las lesiones de la víctima relacionadas al crimen:DirecciónCiudadEstadoCódigo PostalTeléfono Fax3. Nombre del proveedor de cuidado médico que atendió las lesiones de la víctima relacionadas al crimen:DirecciónCiudadEstadoCódigo PostalTeléfono FaxINFORMACIÓN SOBRE DISCAPACIDAD DE LA VÍCTIMA ¿Era la víctima una persona con una discapacidad?No SíSi marcó Sí, fecha de la discapacidad¿La discapacidad era Física Mental las dos?Si marcó Sí, descríbalo:¿La víctima tiene una nueva discapacidad debido al crimen? No SíSi marcó Sí, descríbalo:SEGURO DE LA VÍCTIMA ¿La víctima tenía un seguro o plan de beneficios para cubrir gastos médicos cuando ocurrió el crimen? No Sí¿La víctima tiene seguro o plan de beneficios para gastos médicos a partir de la fecha de esta solicitud? No SíNombre de Compañía de Seguro Médico/Plan de Beneficios¿Ha presentado una solicitud ante el Medicaid o Medicare desde que ocurrió el crimen? No Sí¿Si hay lesiones dentales relacionadas al crimen, tiene la víctima seguro dental? No SíSi contestó Sí, nombre de la Compañía de Seguro Dental de la víctima:¿Fue involucrado un automóvil en el crimen? No SíSi contestó Sí, nombre del Seguro de Automóvil ¿Fue la víctima el chofer del automóvil? No Sí No lo séSi marcó Sí, tiene seguro de automóvil? No Sí No lo séNombre del Seguro de Automóvil de la víctima ¿Tenía seguro de automóvil el dueño del automóvil involucrado en el crimen? No Sí No lo séNombre del Seguro de Automóvil del dueño ¿El sospechoso era chofer del automóvil? No Sí No lo séSi marcó Sí, tiene Seguro de Automóvil? No Sí No lo séNombre del Seguro de Automóvil del sospechoso ¿Hay ayuda adicional disponible a la víctima de: Compensación a Trabajadores Seguro de Discapacidad Ayuda de Seguro Social Beneficios de Veteranos Otro ___________________________________¿Ha presentado un reclamo de seguro o cualquier otra solicitud de ayuda adicional relacionada a este crimen?No Sí
PAGE – 6 ============
Página 4-6 Envíe esta página a la Procuraduría GeneralSECCIÓN 5-TRATAMIENTO PSIQUÍATRICO/CONSEJERÍA: Disponible a la víctima y/o a ciertos reclamantes. Por favor indique quién ha recibido o recibirá tratamiento psiquiátrico/consejería debido al crimen.NombreSeguro Médico/Mental No Sí Si marcó Sí, Nombre de la Compañía de SeguroNombreSeguro Médico/Mental No Sí Si marcó Sí, Nombre de la Compañía de SeguroNombreSeguro Médico/Mental No Sí Si marcó Sí, Nombre de la Compañía de SeguroSECCIÓN 6-INGRESOS PERDIDOS: Incluye reembolso por ingresos perdidos como resultado de tratamiento médico o participación en, o asistencia a, los procesos de investigación, fiscales y judiciales. CVC se comunicará con su empleador. Información de Empleo de la Víctima¿La víctima busca recuperar ingresos perdidos? No Sí ¿Estaba empleada la víctima el día del crimen? No Sí Nombre del EmpleadorTeléfono FaxProfesión/Título de la VíctimaDirecciónCiudadEstadoCódigo Postal¿La víctima trabajaba por su propia cuenta cuando ocurrió el crimen? No Sí ¿El crimen ocurrió mientras trabajaba la víctima? No Sí Última fecha que trabajóFecha cuando regreso al trabajoInformación de Empleo del Reclamante Nombre del Reclamante que busca recuperar ingresos perdidos. Si hay reclamantes adicionales, por favor nómbrelos en una página separada e incluya toda la información requerida.Nombre del EmpleadorTeléfono FaxProfesión/Título del ReclamanteDirecciónCiudadEstadoCódigo Postal¿El reclamante trabaja por su propia cuenta? No Sí SECCIÓN 7-MANUTENCIÓN PERDIDA: Disponible para personas que dependen del sustento económico de la víctima y que han perdido manutención como resultado del crimen. Toda persona que depende de la víctima debe ser nombrada como Reclamante en esta solicitud. Nombre(s)SECCIÓN 8-MUDANZA: Disponible a víctimas de violencia intrafamiliar o agresión sexual que fueron agredidas en el domicilio de la víctima. Por favor indique los miembros adultos que vivían en el domicilio de la víctima cuando ocurrió el crimen.Haga una lista con los nombres de todos los adultos que viven en el domicilio:SECCIÓN 9-FUNERAL: Incluye gastos de funeral y entierro incurridos como resultado del crimen. Por favor adjunte una copia del contrato(s) de funeral y entierro (si los tiene disponible).Nombre de la Casa FuneralTeléfono SECCIÓN 10-VIAJES RELACIONADOS AL CRIMEN: Incluye viajes de más de 20 millas en una sola dirección para participar y asistir a servicios de funeral, citas médicas incluyendo tratamiento psiquiátrico/consejería y procedimientos de justicia penal. Esto aplica a la Víctima o Reclamante(s). Por favor nombre a la víctima o reclamante(s) que está solicitando gastos de viaje.Nombre(s)
PAGE – 8 ============
IMPORTANTE Declaración Jurada Esta autorización es parte de su solicitud y debe ser completada y firmada para que sea tramitada.AL FIRMAR ABAJO USTED SE CONFORMA A LOS SIGUIENTES TÉRMINOS. Autorización para Divulgar Información. Por medio de la presente autorizó a cualquier institución financiera, agencia de servicio social, agencia gubernamental, hospital, médico, instalación de salud mental, consejero, psicólogo, psiquiatra, empleador, asegurador o cualquier otra persona con información relevante a mi estado económico, de salud o de empleo para que divulguen información con respecto a esta solicitud para beneficios a los empleados del Programa de Compensación a las Víctimas del Crimen (CVC) de la Procuraduría General, según sea necesario para tramitar esta solicitud. Esta información incluye, pero no es limitada a, información criminal, médica, financiera y de empleo. Una copia de esta autorización firmada será considerada equivalente a la original.Acuerdo de Subrogación. Conforme al Código de Procedimiento Penal de Texas, Artículos 56.61 y 56.52, estoy de acuerdo en dar aviso a CVC por escrito antes de presentar una acción legal contra otra parte como resultado de este crimen. Además estoy de acuerdo en que no aceptaré un acuerdo o resolveré tal acción legal sin autorización previa escrita de CVC. Si recuperó o anticipo recuperar, cualquier cantidad de dinero en cualquier momento, por dictamen, acuerdo, restitución, fuente colateral o cualquier otro ingreso como resultado del incidente por el cual surgió esta solicitud, estoy de acuerdo en dar aviso a CVC. Reconozco que puedo ser responsabilizado por pagarle a CVC cualquier y toda cantidad que CVC me haya pagado a mí.Acuerdo de Reembolsar. Conforme al Código Penal de Texas, Artículo 56.47 (c), comprendo y estoy de acuerdo que la Procuraduría General puede requerir un reembolso de un pago si el pago fue obtenido por fraude o equivocación o si se descubre nueva evidencia demostrando que la víctima o demandante no es elegible para un pago bajo el Código de Procedimiento Penal de Texas, Artículos 56.41 o 56.45. Autorización. Comprendo que la Procuraduría General o su agente o representante de la dependencia, tiene derecho a examinar, investigar y confirmar la información proporcionada. Comprendo y estoy de acuerdo que si se proporciona información falsa, engañosa o intencionalmente incompleta, mi solicitud para compensación puede ser negada y puedo ser sujeto a sanción penal bajo el Código Penal de Texas y las sanciones civiles y administrativas bajo el Capítulo 56 del Código de Procedimiento Penal de Texas. VÍCTIMANombre en letra de moldeFechaFirmaFecha de NacimientoRECLAMANTENombre en letra de moldeFechaFirmaFecha de NacimientoPágina 6-6 Envíe esta página a la Procuraduría General
141 KB – 8 Pages