by RPERLAPE LA — CADUTA DEL PAZIENTE NELLE STRUTTURE SANITARIE. Le cadute dei pazienti nelle strutture sanitarie possono causare gravi danni e, in.
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1 Ministero della Salute DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE ex Ufficio III RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE E LA GESTIONE DELLA CADUTA DEL PAZIENTE NELLE STRUTT URE SANITARIE Le cadute dei pazienti nelle strutture sanitarie possono causare gravi danni e, in alcuni casi, procurare la morte. Le cadute rientrano tra gli eventi avversi più frequenti nelle strutture sanitarie e possono determinare conseguenze immedi ate e tardive anche gravi fino a condurre, in alcuni casi, alla morte del paziente. Le persone anziane presentano un maggior rischio di caduta. La presente R accomandazione si pone come strumento per la prevenzione delle cadute dei pazienti nelle strutture sanitarie e può trovare utile applicazione anche per la compressione del rischio di tale evento e per una appropriata ed efficace gestione del paziente a seguito di caduta . Raccomandazione n. 13 , n ovembre 2011 ( ag giorna ta al 1 dicembre 201 1 ) La presente R accomandazione è stata condivi sa con il Comitato Tecnico delle Regioni per la Sicurezza del paziente .
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2 Indice 1. Premessa .. .. .. . 4 2. Obiettivo .. .. .. . 5 3. Ambiti di applicazione .. .. . 5 4. Definizione d i caduta .. .. . 5 5. Azioni .. .. .. 5 5.1 Identificazione dei fattori di rischio .. .. 6 5.2 Adozione e implementazione di modalità di valutazione del rischio caduta paziente 8 5.3 Interventi multifattoriali di prevenzione delle cadute .. .. 9 5.3.1 Strategie ambientali .. .. .. .. 10 5.3.2 Gestione della terapia farmacologica .. .. . 11 5.3.3 Mobi lizzazione e deambulazione .. .. .. 11 5.3.4 Gestione della eliminazione urinaria e fecale .. .. 12 5.3.5 Limitazione della contenzione .. .. . 12 5.4 Azioni per la gestione del paziente a seguito di caduta .. . 13 .. .. .. 13 7. Formazione .. .. .. 14 8. Implementazione della Raccomandazione a livello aziendale .. 14 8.1 .. .. 14 8.2 Attivazione del protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella .. 15 9. Aggiornamento della Raccomandazione .. .. 15 15 Riferimenti bibliografici .. .. 17 Ringraziamenti Allegato
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4 1. Premessa Le cadute rappresentano il più comune evento avverso negli ospedali e nelle strutture residenziali e quasi sempre colpiscono persone fragili , molte delle quali affette da demenza (1). Il rischio di caduta, seppure sempre presente, è diverso per i vari setting assis tenziali. Le persone che cadono la prima volta presentano un rischio elevato di cadere nuovamente durante lo stesso anno e possono riportare, come conseguenza del trauma, danni anche gravi, fino a giungere, in alcuni casi, alla morte. Il numero di anziani ricoverati in ospedale o presso residenze sanitarie assistenziali che va incontro a cadute è elevato , la metà degli anziani che riporta una frattura di femore non è più in grado di deambulare ed il 20% di essi muore, per complicanze, entro 6 mesi (2). Le c adute possono determinare nei pazienti: paura di cadere di nuovo, perdita di sicurezza, ansia, in generale, ad una riduzione anche molto significativa della qualità della vita. Oltre a danni di tipo fisico e psicologico, le cadute avvenute in un contesto di ricovero comportano un aumento della degenza, attività diagnostiche e terapeutiche aggiuntive e/o eventuali ulteriori ricoveri dopo la dimissione, con un incremento dei costi sanitari e sociali. Si stima che circa il 14% delle cadute in ospedale sia classificabile come accidentale , ovvero possa essere determinato da fattori ambientali (es. scivolamento sul pavimento bagnato), come imprevedibile, consid erate le condizioni fisiche del paziente (es. improvviso disturbo 78% rientri tra le cadute prevedibili per fattori di rischio identificabili della persona (es. paziente disorientato, con difficoltà nella deambulazione) (3). La compr essione del rischio da caduta del paziente in struttura sanitaria è un indicatore della qualità assistenziale (4) . Le cadute sono eventi potenzialmente prevenibili tramite la rilevazione di alcuni elementi, anche attraverso appositi strumenti di lavoro che , congiuntamente ad una irrinunciabile valutazione clinica ed assistenziale globale, consentono agli operatori sanitari di adottare le opportune azioni preventive. del rischio di caduta e collaborino in modo integrat o e costante , attent o multifattoriali.
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5 2. Obiettivo strutture sanitarie. La presente Raccomandazione si prefigge , inoltre, di comprimere il rischio di caduta e, nel caso che accada, di ridurne le conseguenze. 3. Ambiti di applicazione La presente Raccomandazione si applica in tutte le strutture sanitarie in cui venga prestata assistenza, sia in ambito acuto che cronico (strutture ospedaliere, di riabilitazione, di lungodegenza, case di riposo, comunità terapeutiche, ecc.), si rivolge agli operatori coinvolti nelle attività, a tutela dei pazienti fruitori di prestazioni sanitarie. Per il suo carattere generale, il documento non contiene riferimenti a modalità di valutazione/gestione del rischio caduta paziente peculiari di setting assistenziali specifici. 4. Definizione di caduta Ai fini della presente Raccomandazione, s i definisce caduta un inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica o assisa o clinostatica. La testimonianza delle cadute è basata sul ricordo del paziente e/o la descrizione della caduta da parte dei te stimoni. Questa definizione include i pazienti che dormendo sulla sedia cadono per ( 5 ). 5 . Azioni Attraverso la valutazione di ciascun paziente e terventi mirati alla riduzione dei fattori di rischio personali ed ambientali è possibile prevenire e comprimere il rischio di cadut a. La capacità e la possibilità di una gestione immediata e corretta del paziente dopo una caduta e di una assistenza approp riata per gli eventuali esiti sono obiettivi professionali ed organizzativi fondamentali per gli operatori e per le strutture. Si ritiene, quindi, necessario che, coinvolgendo le diverse funzioni aziendali per la progettazione del percorso in un Gruppo di lavoro multisciplinare, ogni Azienda/ S truttura sanitaria predisponga a livello direzionale e renda attuativo un programma di gestione del rischio di caduta volto: – profilo di rischio nel contesto preso in esame in relazione alle carat teristiche del paziente e della struttura ;
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6 – alla definizione di misure di prevenzione , considerando i fattori di protezione e precauzione ; – sistema di osservazione dei risultati conseguiti in seguito applicazione delle misure prev entive , utilizzando appositi indicatori (es. la riduzione del numero di cadute in ciascun reparto, in un anno, riferibili al numero dei pazienti ricoverati della stessa fascia di età); – appropriate modalità di gestione del paziente caduto ; – sistema informativo per la segnalazione delle cadute e delle mancate cadute ( near fall ) nonché di gestione dei dati allo scopo di adottare le misure correttive più adeguate e di fornire informazioni agli operatori ; – ne di interventi informativi/formativi per operatori, pazienti, familiari e visitatori. sanitaria provveda, a livello operativo : – app ropriate modalità di valutazione del rischio di caduta del paziente . I risultati della valutazione devono risultare nella documentazione clinico – assistenziale; – alla valutazione ambientale periodica , in collaborazione tra i servizi assistenziali e quelli deputati alla prevenzione e sicurezza della struttura; – alla costruzione di strumenti di integrazione tra la struttura sanitaria e il territorio . 5.1 Identificazione dei fattori di rischio La prima azione necessaria per la prevenzione delle cadute c struttura che lo ospita, in termini di sicurezza, di organizzazione e di adeguatezza del processo assistenziale. In t al senso, i fattori responsabili delle cadute possono essere suddivisi in: A) fattori intrinseci , relativi alle condizioni di salute del paziente, che comprendono sia i dati anagrafici che la patologia motivo del ricovero, le comorbilità e le terapie farma cologiche; B) fattori estrinseci , relativi agli aspetti organizzativi della struttura di degenza, alle caratteristiche ambientali ed ergonomiche della struttura e dei presidi sanitari impiegati.
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8 dimensionamento inadeguato delle stanze di degenza e dei bagni ; ; illuminazione carente in alcune aree ; letti o barelle non regolabili in altezza ; bagn i senza supporti per sollevarsi dal WC o per fare la doccia . Sono rilevanti, inoltre, gli elementi di inadeguatezza del processo assistenziale ed organizzativo particolarmente in termini di tempo di assistenza per paziente al giorno, secondo il livello di intensità appropriato, di dotazione degli ausili necessari alla mobilizzazione delle persone, di formazione di tutto il personale, di adeguato inserimento degli operatori neoassunti nonché, rari più idonei per esse. 5.2 Adozione e implementazione di modalità di valutazione del rischio caduta paziente Una valutazione clinica ed assistenziale globale è premessa fondamentale per cure di qualità. Una osservazione accurata del paziente è particol armente significativa per le persone anziane e fragili. In merito alla possibile adozione ed implementazione di strumenti per la valutazione del rischio di caduta del paziente, secondo le Linee guida per la prevenzione delle cadute da incidente domestico n egli anziani ( 6 ), le caratteristiche più significative dei test specifici sono: semplice esecuzione, breve durata, ripetibilità per consentire il follow up. Le evidenze disponibili nel documento citato mostrano che queste qualità sono possedute dalla Berg Balance Scale (BBS), dal Timed Up and Go (TUG) e dalla Tinetti Balance . Ai fini della valutazione del rischio di caduta dei pazienti, vi sono in letteratura anche altri strumenti, con significative e recenti esperienze italiane ( 7 ). Alcune evidenze scienti fiche dimostrano come sia più efficace intervenire su un numero limitato di fattori di rischio riducibili piuttosto che stratificare il livello di rischio dei pazienti sulla base dei punteggi ottenuti con le scale di misurazione . Nello scegliere la modali tà di valutazione del rischio di caduta più appropriata alla specifica realtà assistenziale, ciascuna Azienda/Struttura sanitaria considererà i limiti della stessa, in particolare
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9 rispetto ad una valutazione espressa in punteggi, e la necessità che la m odalità scelta sia preventivamente validata . In ogni caso, si ritiene importante non abbassare il livello di sorveglianza, particolarmente in realtà neurol ogia). La valutazione del rischio di caduta dei pazienti deve essere effettuata, in modo tempestivo e puntuale, in ognuna delle seguenti condizioni: (età pari o maggiore di 65 anni); a seguito di alte razioni significative dello stato di salute durante la degenza (es. disorientamento con difficoltà di deambulazione, modifiche della marcia per patologie neurologiche); a seguito di episodio di caduta ; ad intervalli di tempo regolari nei ricoveri prolung ati, in ogni tipo di struttura di ricovero; prima del trasferimento ad altra unità operativa o struttura e prima della dimissione, se necessario, per facilitare la continuità assistenziale a domicilio; ogni qualvolta si proceda a variazione di terapia com prendente farmaci che possono porre il paziente a maggiore rischio di caduta. Il contenuto della valutazione, ovvero il livello di rischio stimato nel paziente e le sue modifiche, deve essere segnalato in modo evidente sulla documentazione sanitaria ad o 5.3 Interventi multifattoriali di prevenzione delle cadute In questo ambito si evidenzia la necessità di agire per la prevenzione delle cadute ed il contenimento del rischio attraverso una strategia multifattoriale, con cui garantire interventi valutativi ed informativi essenziali per tutte le tipologie di pazienti e interventi, anche educativi, personalizzati in base al livello di rischio emerso. attraverso le flow chart I e II, si offre uno sguardo sintetico sulla gestione dei rischi ambientali e sulla gestione del paziente presso la struttura sanitaria.
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10 5. 3.1 Strategie ambientali Si consid era molto importante una valutazione ambientale periodica mirata dei possibili fattori di , possibilmente in modo congiunto , il Servizio di Prevenzione e Protezione de lla struttura interessata. Va posta particolare attenzione ai seguenti fattori di precauzione : i pavimenti non debbono essere umidi, scivolosi e/o sconnessi; i corridoi , di adeguata larghezza, debbono essere dotati di corrimano e non ingombrati da arredi potenzialmente causa di inciampo o scivolamento; le scale devono essere provviste di corrimano ed i gradini resi antiscivolo; le dimensioni dei bagni devono consentire il passaggio delle carrozzine e gli spostamenti del paziente e, in questi ambienti, dev ono essere garantiti adeguati punti di appoggio (es. maniglie doccia/vasca, corrimano ) ; altezza del letto e della barella deve essere regolata in modo che il paziente possa poggiare facilmente i piedi sul pavimento; eventuali spondine debbono essere rimu ovibili, adattabili in altezza e possibilmente modulari, eventuali ruote e freni devono essere funzionanti e controllati periodicamente; i tappeti debbono essere utilizzati solo se con caratteristiche antiscivolo e se fissati sul pavimento, nella doccia, n ella vasca da bagno; il campanello o il pulsante di chiamata deve essere reso facilmente accessibile al paziente, poggiapiedi, tavolini o eventuali altri ostacoli , che possono costituire pericolo per il movimento e per la stabilità del paziente, devono essere rimossi; i l luminazione degli ambienti, in particolare quella notturna vicino al letto e al bagno, deve essere idonea e gli interruttori visibili al buio; gl i spigoli vivi e gli oggetti potenzialmente taglienti devono essere eliminati; gli ausili per la deambulazione devono essere adeguati e sottoposti a corretta manutenzione (es. carrozzine con braccioli e poggiapiedi estraibili o reclinabili/ripiegabili, buo na manovrabilità, ruote con freni agevolmente comandati, larghezza ed altezza da terra dello schienale adeguati).
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11 La raccolta e la valutazione dei dati di sicurezza ambientale consentirà alla Direzione della struttura di definire strategie e priorità d i intervento a breve, medio e lungo termine. 5.3.2 Gestione della terapia farmacologica Si indicano di seguito gli ambiti di intervento ritenuti particolarmente significativi: dello stato psic ofisico nonché le associazioni di 4 o più farmaci, indipendentemente dal tipo, debbono essere monitorati rispetto al rischio di cadute; è necessario informare ed educare il paziente ed i caregiver circa gli effetti della terapia con farmaci a rischio; qual ora il paziente effettui terapia infusionale ed ove non vi sia la necessità di infondere i liquidi in modo continuativo nelle 24 ore, sarebbe utile programmare la loro somministrazione con una pausa durante il periodo di riposo notturno. 5.3.3 Mobilizzazi one e deambulazione Un buon livello di attività fisica costituisce il principale fattore di protezione , migliorando, in particolare, la capacità di equilibrio e di coordinamento dei movimenti. Poiché lo scarso esercizio fisico espone a maggior rischio di c aduta, i pazienti debbono essere stimolati ad utilizzare al meglio le proprie abilità e potenzialità residue, aiutandoli a superare la paura di cadere, qualora ne abbiano, anche attraverso interventi educativi e favorendo il più possibile la loro autonomia in collaborazione con personale esperto (es. fisioterapisti, terapisti occupazionali). parte del personale sanitario, ai fini della prevenzione della caduta d el paziente. corrette per una movimentazione ed una deambulazione in sicurezza (es. come eseguire passaggi posturali o spostamenti adeguati dal letto alla sedia, dalla sedia in piedi, senza compromettere Gli ausili utilizzati debbono essere idonei alle necessità della persona e, al fine di evitare un loro uso scorretto, i pazienti ed il personale di assistenza debbono essere addestrati al loro impie go.
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