A. FORMAT BERITA ACARA RAPAT PLENO PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA. TENTANG PENETAPAN DAN PENGUMUMAN DPS YANG SUDAH DIPERBAHARUI.

83 KB – 13 Pages

PAGE – 1 ============
LAMPIRAN X PERATURAN BUPATI KLATEN NOMOR 41 TAHUN 2018 TENTANG TATA CARA PEMILIHAN DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA A. FORMAT BERITA ACARA RAPAT PLENO PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TENTANG PENETAPAN DAN PENGUMUMAN DPS YANG SUDAH DIPERBAHARUI DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN SEBAGAI DPT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KABUPATEN KLATEN Sekretari at : Telp .. Kode Pos BERITA ACARA tentang RAPAT PLENO PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TENTANG PENETAPAN DAN PENGUMUMAN DPS YANG SUDAH DIPERBAHARUI DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN SEBAGAI DPT ah mengadakan Pemutakhiran dan Validasi serta Penyusunan DPS, Pencatatan dan Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan, Penetapan dan Pengumuman Daftar Pemilih Tetap sesuai ketentuan dalam Pasal . Peraturan Bupati Klaten Nomor 41 Tahun 2018 tentang Pemilihan Dan Pemberhentian Kepala Desa , dengan hasil sebagai berikut : 1. Jumlah Daftar Pemilih Sementara setelah disusun dan diumumkan sebanyak 2. Jumlah Daftar Pemilih Tambahan setelah diadakan Pencatan data dan diumumkan yang selanjutnya di tetapkan se bagai Daftar Pemilih Tetap PANITIA PEMILIHAN Ketua, Sekretaris, STEMPEL ————————- ————————–

PAGE – 2 ============
B. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KABUPATEN KLATEN Sekretariat : Telp .. Kode Pos BERITA ACARA tentang Hasil Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa , kami Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa .., engadakan penjaringan bakal calon Kepala Desa sesuai ketentuan dalam Pasal . Peraturan Bupati Klaten Nomor 41 Tahun 2018 tentang Pemilihan Dan Pemberhentian Kepala Desa dengan hasil sebagai berikut : 1. Jumlah Bakal Calon Kepala Desa . orang. 2. Telah mengadakan penelitian surat lamaran dan kelengkapan berkas persyaratan penjaringan bakal calon Kepala Desa yang meliputi : a. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermeterai cukup; b. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihar a keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika di atas kertas bermeterai cukup; c. foto copy ijasah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; d. foto copy akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; e. foto cop y Kartu Tanda Penduduk Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; f. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermeterai cukup; g. surat pernyataan akan menerima hasil pemilihan kepala desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermeterai cukup; h. surat pernyataan kesanggupan berdomisili di desa setempat sejak dilantik sebagai kepala desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermeterai cukup; i. surat pernyataan telah menyampaikan laporan pertanggungjawaban akhir masa jabatan atau laporan penyelenggaraan pemerintahan desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermet erai cukup dab diketahui camat; j. surat keterangan dari instansi yang berwenang yang menerangkan berkelakuan baik; k. surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara di atas kertas bermeterai cukup; l. surat keterangan dari instansi yang berwenang yang menerangkan tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terb uka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang – ulang;

PAGE – 3 ============
m. surat keterangan dari instansi yang berwenang yang menerangkan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap; n. surat keterangan sehat yang dikeluarkan oleh dokter pemerintah; o. surat keterangan beba s narkoba yang dikeluarkan oleh dokter pemerintah; p. surat pernyataan di atas kertas bermeterai cukup dari yang bersangkutan dan surat keterangan dari Pemerintah Daerah bahwa belum pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan; q. surat izin cuti dari Camat atas nama Bupati bagi Kepala Desa yang masih menjabat dan mencalonkan kembali; r. surat izin cuti dari Kepala Desa/Camat bagi perangkat Desa yang masih menjabat dan mendaftarkan sebagai bakal calon Kepala Desa; s. surat izin cuti dari Camat bagi anggota BPD yang masih menjabat dan mendaftarkan sebagai bakal calon Kepala Desa; t. surat keterangan persetujuan dari atasannya/pejabat yang berwenang bagi PNS, anggota Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Republi k Indonesia, Badan Usaha Milik Daerah, dan Badan Usaha Milik Negara; u. pas foto berwarna terbaru ukuran 4 cm x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; dan v. pas foto berwarna terbaru ukuran post card sebanyak 2 (dua) lembar; 3. Hasil penelitian kelengkapan persya ratan Bakal Calon Kepala Desa dengan rincian sebagai berikut : a. N a m a : Tempat dan tanggal lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Keterangan : Lengkap/tidak lengkap* b. N a m a : Tempat dan tanggal lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Keterangan : Lengkap/tidak lengkap* c. ..dst ( sesuai jumlah) Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PEMILIHAN Ketua, Sekretaris, STEMPEL ————————- ————————- Catatan : Tanda*(coret salah satu sesuai dengan hasil penelitian)

PAGE – 4 ============
C. FORMAT BERITA ACARA PENGHITUNGAN HASIL AKHIR SELEKSI TAMBAHAN BAK AL CALON KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KABUPATEN KLATEN Sekretariat : Telp .. Kode Pos BERITA ACARA Tentang Penghitungan Hasil Akhir Seleksi Tambahan Bakal Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa . telah mengadakan seleksi rjumlah lebih dari 5 (lima) orang, sesuai dengan ketentuan dalam Pasal . Peraturan Bupati Klaten Nomor 41 Tahun 2018 tentang Pemilihan Dan Pemberhentian Kepala Desa, dengan hasil sebagai berikut : 1. Jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang mengikuti seleksi tambahan sebanyak : .. (..) orang. 2. Hasil akhir seleksi tambahan masing – masing bakal calon adalah sebagai berikut : No. N a m a Nilai Keterangan 1. .. .. 2. .. dst .. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PEMILIHAN Ketua, Sekretaris, STEMPEL ————————- ————————–

PAGE – 5 ============
D. FORMAT BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KABUPATEN KLATEN Sekretariat : Telp .. Kode Pos BERITA ACARA tentang Penetapan Calon Kepala Desa kami Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa Kecamatan Kabupaten Klaten berdasarkan hasil penelitian berkas lamaran (seleksi tambahan), menetapkan Calon Kepala Desa Desa . sesuai dengan ketentuan dalam Pasal . Peraturan Bupati Klaten Nomor 41 Tahun 2018 tentang Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa sebagai berikut: 1. N a m a : Tempat dan tanggal lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Nomor Urut : 2. N a m a : Tempat dan tanggal lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Nomor Urut : 3. dst Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PEMILIHAN Ketua, Sekretaris, STEMPEL ————————- ————————–

PAGE – 6 ============
E. FORMAT BERITA ACARA JUMLAH SURAT PEMBERITAHUAN YANG SEBELUM DISAMPAIKAN, TELAH DISAMPAIKAN DAN SISA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KABUPATEN KLATEN Sekretariat : Telp .. Kode Pos BERITA ACARA Tentang JUMLAH SURAT PEMBERITAHUAN SEBELUM DISAMPAIKAN, TELAH DISAMPAIKAN DAN SISA . tahun .., Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa . telah menyampaikan Surat yang telah mempunyai hak pilih, sesuai dengan ketentuan dalam Pasal . Peraturan Bupati Klaten Nomor 41 Tahun 2018 tentang Pemilihan Dan Pemberhentian Kepala Desa, dengan hasil sebagai berikut : 1. disampaikan kepada penduduk yang mempunyai hak pilih sebanyak : (..) oran g. 2. kepada penduduk yang mempunyai hak pilih sebanyak : (..) orang. 3. (..) orang. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PEMILIHAN Ketua, Sekretaris, STEMPEL ————————- ————————–

PAGE – 8 ============
G. FORMAT BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KABUPATEN KLATEN Sekretariat : Telp .. Kode Pos BERITA ACARA Tentang Pemungutan Suara , .., Kabupaten Klaten, telah mengadakan rapat pemungutan suara pada Pemilihan Kepala Desa .. Rapat pemungutan suara dilaksanakan mulai pukul 07.30 WIB s/d 13.00 WIB berjalan lancar, tertib, aman dan teratur. Sesuai deng an ketentuan dalam Pasal .. Peraturan Bupati Klaten Nomor 41 Tahun 2018 t entang Pemilihan Dan Pemberhentian Kepala Desa, pelaksanaan rapat pemungutan suara diselenggarakan dengan susunan acara sebagai berikut : 1. Pembukaan. Rapat pemungutan suara dibuka oleh Ketua Panitia Pemilihan dengan membacakan : a. nama – nama calon Kepala Desa beserta nomor urut calon Kepala Desa; b. tugas dan kewajiban Kepala Desa; c. hak – hak Kepala Desa; d. tata cara dan sahnya pemilihan Kepala Desa. 2. Pelaksanaan pemungutan suara. a. Jumlah Calon Kepala Desa .. ( .. ) orang. b. Jumlah pemilih yang tercantum dalam Daftar Pemilih Tetap sebanyak .. () orang. c. Jumlah pemilih yang mempergunakan hak pilihnya sebanyak .. () orang. 3. Penutup. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. KETUA PANITIA PEMILIHAN, ..

PAGE – 10 ============
H. FORMAT BERITA ACARA JUMLAH SURAT SUARA YANG CACAT ATAU RUSAK DAN SALAH COBLOS PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KABUPATEN KLATEN Sekretariat : Telp .. Kode Pos BERITA ACARA Tentang JUMLAH SURAT SUARA YANG CACAT ATAU RUSAK DAN SALAH COBLOS Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa . telah melaksanakan Pemungutan Suara sesuai dengan ketentuan dalam Pasal . Peraturan Bupati Klaten Nomor 41 Tahun 2018 t entang Pemilihan Dan Pemberhentian Kepala Desa, dengan hasil sebagai berikut : 1. 2. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PEMILIHAN Ketua, Sekretaris, STEMPEL ————————- ————————–

PAGE – 11 ============
I. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN SUARA WILAYAH DUSUN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KABUPATEN KLATEN Sekretariat : Telp Kode Pos BERITA ACARA tentang Pada hari ini .. tanggal bulan .. tahun . , kami Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa Kecamatan pada Pemilihan Kepala Desa Wilayah Dusun Pelaksanaan Penghitungan Suara dilaksanakan dihadapan para Adapun hasil Penghitungan suara untuk masing – masing Calon 1. Sdr 2. Sdr 3. Sdr dst 4. Jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan DPT untuk : orang 5. Jumlah suara yang sah sebanyak : lembar 6. Jumlah suara tidak sah sebanyak : lembar Berdasarkan hasil penghitungan suara tersebut diatas maka Sdr. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PEMILIHAN Ketua, Sekretaris, STEMPEL ————————- ————————–

83 KB – 13 Pages