May 21, 2019 — (kwaliteits)eisen een goede vertegenwoordiger moet voldoen. Ook kan goede vertegenwoordi Artsen, vertegenwoordigers en patiënten zien de.
36 pages
118 KB – 36 Pages
PAGE – 2 ============
inhoudinhoudSamenvatting 301 Inleiding 61.1 Aanleiding 71.2 Vraag 71.3 Aanpak 71.4 Leeswijzer 802 De vertegenwoordigingsregeling 92.1 Wilsbekwaam 102.2 Vertegenwoordiging 11 2.3 Uitgangspunten vertegenwoordigersregeling 142.4 Verantwoordelijkheden, bevoegdheden en kwaliteitseisen 152.5 Taken en plichten wettelijke vertegenwoordigers 152.6 Grenzen aan vertegenwoordiging 1703 Knelpunten rond de bevoegdheid van mentoren 183.1 Verschillende interpretaties 193.2 Oordeel van de commissie 203.3 Aanbeveling 2004 Knelpunten rond de persoon van de vertegenwoordiger 214.1 Ruime taakopvatting 224.2 De familievertegenwoordiger 234.3 De afwezige vertegenwoordiger 234.4 De onbekwame of niet-geaccepteerde vertegenwoordiger 244.5 Aanbevelingen 2405 Verschillen in visie 265.1 Voorbeelden van verschillen in visie 275.2 Vaststellen belang patiënt 285.3 Aanbevelingen 29Literatuur 31InhoudGoede vertegenwoordiging | pagina 2 van 36
PAGE – 3 ============
samenvattingIeder mens heeft het recht om zelf te beslissen over zorg en behandeling. Toch zijn er situaties waarin iemand zijn eigen belangen niet goed kan behartigen in een bepaalde situatie of ten gevallen treedt een vertegenwoordiger op namens of naast de patiënt. Dit kan zowel een familielid zijn, iemand die door de patiënt is aangewezen (gemachtigde), of een door de rechter benoemde mentor of curator. In de prak -tijk is niet altijd duidelijk wat de bevoegdheden van een vertegenwoordiger zijn en aan welke (kwaliteits)eisen een goede vertegenwoordiger moet voldoen. Ook kan goede vertegenwoordi-ging botsen met goed hulpverlenerschap. Hier-door kunnen spanningen ontstaan in de zorgre-latie die een ongunstige invloed kunnen hebben op de zorg en behandeling van een patiënt. Daarnaast lijkt het aantal (tucht)klachten over de relatie tussen vertegenwoordiger, zorgverlener en vertegenwoordigde toe te nemen. Daarom heeft de Commissie Ethiek en recht van de Gezondheidsraad op eigen initiatief in kaart gebracht wat er (wettelijk) geregeld is rond goede vertegenwoordiging, welke knelpunten zich voordoen in de praktijk en hoe betrokkenen aankijken tegen goede vertegenwoordiging. Zij beoogt hiermee een handreiking te bieden aan beleidmakers, zorgverleners, vertegenwoordi-gers en patiënten.Verschillen tussen wetten De commissie constateert dat er verschillen zijn tussen de omschrijving van de taken en bevoegdheden van (wettelijke) vertegenwoordi-gers in diverse wetten. Bovendien zijn de bevoegdheden en kwaliteitseisen voor curatoren en mentoren uitvoerig geregeld in de wet, maar geldt dit niet voor gemachtigden en familieverte-genwoordigers. De commissie adviseert de wetgever om de terminologie en de bevoegd-heden en taken van de vertegenwoordigers in de verschillende wetten zo veel mogelijk overeen te laten komen of op elkaar af te stemmen. In de praktijk is onduidelijk hoe ver de bevoegd-heden en verantwoordelijkheden van een mentor reiken als de patiënt in staat is zelf een bepaalde beslissing over de zorg te nemen. De commissie is van oordeel dat een meerderjarige patiënt die wilsbekwaam is zelf een beslissing mag nemen, waarbij de mentor geïnformeerd wordt. Zij vindt het wenselijk dat de bestaande wetgeving op deze wijze wordt uitgelegd en dat de wetgever dit in toekomstige wetgeving ook als uitgangspunt neemt. Tijdig bespreken wie als vertegenwoordiger optreedtArtsen, vertegenwoordigers en patiënten zien de taakopvatting van vertegenwoordigers ruimer dan nu is neergelegd in de wet. De vertegen-woordiger heeft in de praktijk naast het nemen van behandelbeslissingen een belangrijke signalerende en informerende taak. De problemen met vertegenwoordiging verschillen SamenvattingGoede vertegenwoordiging | pagina 3 van 36
PAGE – 4 ============
deels per (zorg)sector. Er zijn echter een aantal knelpunten die spelen binnen alle (zorg)sectoren. Zo is in de praktijk niet altijd duidelijk wie als vertegenwoordiger optreedt voor een patiënt. De commissie beveelt zorgverleners aan om tijdig, bijvoorbeeld bij het begin van de behandelrelatie, te bespreken wie de patient vertegenwoordigt, of wie dit bij eventuele toekomstige wilsonbekwaamheid gaat doen en dit aan te tekenen in het dossier. Voorlichting over typen vertegenwoordigingVerder hebben artsen in de praktijk vaak de voorkeur voor familievertegenwoordigers, omdat zij dichtbij de patiënt staan en een levensge-schiedenis delen. Omdat er niet altijd iemand uit de familie beschikbaar is, neemt de vraag naar mentorschap toe. In de praktijk bestaat behoefte aan meer voorlichting over de diverse typen (wettelijke) vertegenwoordigers en hun taken en bevoegdheden. De commissie beveelt aan dat beroepsgroepen en patiëntenverenigingen hier meer aandacht aan besteden. Belangrijk aandachtspunt hierbij is dat de wettelijke taken en verantwoordelijkheden van mentoren en curatoren lijken te verschillen met wat er in de praktijk van hen wordt verwacht. Kring van vertegenwoordigers uitbreiden en kwaliteitseisen vastleggenDaarnaast lopen artsen in de praktijk soms tegen het probleem aan dat er geen vertegen-woordiger is of dat deze slecht functioneert. Zij passen verschillende strategieën toe om hiermee om te gaan. Doorgaans zijn ze terug-houdend in het aanvragen van een mentor via de kantonrechter. De nieuwe wetten Wet zorg en dwang (Wzd) en Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz), die naar verwachting in 2020 ingaan verplichten daar wel toe. Omdat het regelmatig voorkomt dat er geen vertegen-woordiger beschikbaar is voor een wilsonbe-kwame patiënt, adviseert de commissie om de kring van vertegenwoordigers in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst uit te breiden met grootouders en kleinkinderen, conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg, de Wzd en Wvggz. Verder beveelt de commissie aan minimale kwaliteitseisen en uitgangspunten van goede vertegenwoordiging op te stellen waaraan zorgverleners bij twijfel het handelen van vertegenwoordigers kunnen toetsen. Goede communicatie, ook bij verschil in visieTot slot kunnen de zorgverlener en vertegen -woordiger van mening verschillen over wat het beste is voor de patiënt. In principe is de toestemming van de vertegenwoordiger leidend, tenzij deze kennelijk niet in het belang van de patiënt handelt. De zorgverlener kan tegen de wens van de vertegenwoordiger ingaan als die niet verenigbaar is met de zorg van een goed hulpverlener en de patiënt kan schaden. In de praktijk blijkt dat goede vertegenwoordiging voor een groot deel afhangt van relationele aspecten, goede communicatie, betrokkenheid, aandacht en de band tussen de vertegenwoordiger en de patiënt. Daarom zijn de gesignaleerde knel-punten niet (alleen) met behulp van het juridi-SamenvattingGoede vertegenwoordiging | pagina 4 van 36
PAGE – 5 ============
sche kader op te lossen, maar vraagt dit actieve betrokkenheid van zorgverleners en beroeps- en patiëntenverenigingen.De commissie adviseert de zorgverlener om bij aanvang van de behandelrelatie de wederzijdse verwachtingen, rechten en plichten van de zorg-verlener en de vertegenwoordiger rond hun beider verantwoordelijkheden ten opzichte van de patiënt te bespreken en regelmatig te evalu-eren. Ook adviseert zij landelijke (overkoepe-lende) beroeps- en patiëntenorganisaties om samen een handreiking op te stellen die gebruikt kan worden door zorgverleners, vertegenwoordi-gers en patiënten als uitgangspunt bij een gesprek over wederzijdse verwachtingen. Bij verschil van mening tussen de zorgverlener en de vertegenwoordiger verdient het volgens de commissie de voorkeur een besluit uit te stellen tot de patiënt weer wilsbekwaam is. Als het besluit niet kan wachten, of (herstel van) wilsbe-kwaamheid niet mogelijk is, beveelt de commissie aan in dergelijke gevallen een onaf-hankelijke deskundige, zoals een mediator of klachtenfunctionaris in te schakelen en/of een moreel beraad te houden. Ook raadt zij zorgin-stellingen aan om een vertrouwenspersoon aan te stellen voor de begeleiding en ondersteuning van vertegenwoordigers.SamenvattingGoede vertegenwoordiging | pagina 5 van 36
PAGE – 8 ============
gehouden met huisartsen en medisch specialisten. Ook is er een bijeen-komst belegd met vertegenwoordigden (patiënten), vertegenwoordigers (onbenoemd en benoemd), medisch specialisten, rechters en een voor-zitter van een klachtencommissie. 1.4 LeeswijzerIn hoofdstuk 2 gaat de commissie in op de situaties waarin vertegenwoor-diging aan de orde is en de verschillende vormen van vertegenwoordi-ging. Ook beschrijft zij de kwaliteitseisen die op grond van de relevante wet- en regelgeving aan vertegenwoordiging worden gesteld. Vervolgens gaat de commissie in op de praktijk, waarbij hoofdstuk 3 gaat over kwes-ties rond de persoon van de vertegenwoordiger en hoofdstuk 4 over verschillen van visie die in de praktijk kunnen ontstaan tussen zorgverle-ners en vertegenwoordigers over welke behandeling of verzorging het beste is voor een patiënt. Ter illustratie zijn enkele casussen opgenomen uit of gebaseerd op de casuïstiek uit de interviews. In het achtergronddo-cument wordt uitgebreider verslag gedaan van de interviews en de bijeen-komst waarop hoofdstuk 4 en 5 zijn gebaseerd. hoofdstuk 01 | InleidingGoede vertegenwoordiging | pagina 8 van 36
PAGE – 10 ============
Diverse wetten omschrijven de taken en bevoegdheden van vertegen-woordigers. Hierin zitten echter verschillen. Bovendien zijn de bevoegd-heden en kwaliteitseisen voor curatoren en mentoren uitvoerig geregeld in de wet, maar geldt dit niet voor de gemachtigden of familievertegenwoor-digers. De commissie adviseert de wetgever om de terminologie en de bevoegdheden en taken van de vertegenwoordigers in de verschillende wetten zo veel mogelijk overeen te laten komen of op elkaar af te stemmen. 2.1 Wilsbekwaam Behandeling en zorg kunnen in niet acute situaties slechts plaatsvinden als de betrokkene daar toestemming voor heeft gegeven. Die toestem-ming is rechtsgeldig als aan een aantal voorwaarden is voldaan: de betrokkene moet wilsbekwaam zijn, over voldoende informatie kunnen beschikken en de toestemming vrijwillig geven.1 In acute situaties mag de zorgverlener toestemming veronderstellen indien de tijd gezien de (medi-sche) ernst van de situatie ontbreekt om toestemming te vragen (7: 466 BW).Criteria wilsbekwaamheidIn de literatuur worden verschillende criteria voor wilsbekwaamheid genoemd. Een redelijke mate van overeenstemming bestaat er internationaal over de volgende criteria voor het beoordelen van de beslisvaardigheid. 1. Kunnen begrijpen welke keuzemogelijkheden voorhanden zijn. 2. De gevolgen van deze keuzemogelijkheden kunnen begrijpen. 3. De keuze kunnen waarderen in het licht van de eigen prioriteiten. 4. Een rationele keuze kunnen maken. Aan de hand van deze criteria beoordeelt de behandelend arts de mate van wilsbekwaamheid. Al deze criteria worden als noodzakelijk beschouwd om iemand als wilsbekwaam aan te merken.3-6 Iemand kan in meerdere of mindere mate aan de criteria voldoen, wat wilsbekwaamheid een gradueel begrip maakt. Uiteindelijk moet de arts echter een knoop doorhakken over de vraag of iemand voldoende wilsbekwaam is om een bepaalde beslissing te kunnen nemen, gegeven de aard en de reikwijdte van dat besluit. De arts trekt dan een streep op de schaal van wilsbekwaamheid: daarboven is iemand wilsbekwaam, eronder niet. Wilsbekwaamheid is dan een binair begrip: je bent het wel of niet. In dit advies wordt ‚wilsbekwaam™ verder in deze binaire zin gebruikt.Zie bijv. voor het beoordelen van de wilsbekwaamheid het KNMG Stappenplan uit 2004 en het hierop gebaseerde handreiking Beginselen en vuistregels bij oudere cliënten met een complexe zorgvraag wilsonbekwaamheid van de NVAA uit 2008. Juridisch is het uitgangspunt dat iedereen wilsbekwaam is tot het tegen-deel is bewezen. De (gezondheids)wetgeving omschrijft wilsonbekwaam-heid als: fiiemand die niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake.1 Uit de gekozen formulering, vooral uit de toevoeging ‚ter zake™, blijkt dat de wetgever wilsbekwaamheid opvat als een taakspe-iemands vermogen tot besluitvorming, alleen geldt voor een bepaald (type) besluit op een bepaald moment. Bovendien is het oordeel afhanke-hoofdstuk 02 | De vertegenwoordigingsregelingGoede vertegenwoordiging | pagina 10 van 36
PAGE – 11 ============
lijk van de context: het onderwerp van de beslissing, de complexiteit van de situatie en de mogelijke ernst van de gevolgen.1 Bij de beoordeling van de wilsbekwaamheid wordt er uitgegaan van een drempelwaarde: iemand is wilsbekwaam genoeg om een bepaalde beslis-sing te nemen.7 Het is dus altijd een normatief oordeel. Beoordeling van de wilsbekwaamheid wordt vaak in gang gezet doordat een patiënt een onverwachte beslissing wil nemen die tegen het advies van de zorgver-lener ingaat en die grote gevolgen heeft voor zijn gezondheid of welzijn.8 Dat betekent overigens niet dat een patiënt in zo™n situatie ook altijd feite-lijk wilsonbekwaam is. Tussen de beoordelaars bestaat variatie met betrekking tot het oordeel of sprake is van wilsonbekwaamheid.8 Het oordeel dat iemand (feitelijk) niet wilsbekwaam is, heeft wel grote gevolgen voor de rechten van die persoon. Dat iemand een ziekte, aandoening of een handicap heeft, mag op zich-zelf geen reden zijn om de handelingsbekwaamheid van iemand te beperken (art. 12 van het VN-Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap). Een ziekte of handicap kan wel tot gevolg hebben dat iemand (tijdelijk) niet in staat is om zijn belangen te behartigen.9-11 Voor -beelden zijn mensen met een ernstige verstandelijke beperking of delier. Er kan sprake zijn van tijdelijke wilsonbekwaamheid (bijvoorbeeld coma-teuze patiënt) of permanente wilsonbekwaamheid (bijvoorbeeld patiënten met een ernstige en diepe verstandelijke beperking). Ook kan de wilsbe-sprake van een afnemende wilsbekwaamheid. Op een bepaald moment kunnen ze nog wel eenvoudige beslissingen nemen, zoals het slikken van een pijnstiller bij pijn, maar geen complexe beslissingen, zoals over een door een opbloeiende manie of psychose, tijdelijk geen (complexe) behandelbeslissingen nemen. Het oordeel over iemands wilsbekwaam-echter altijd situatie gebonden.2.2 Vertegenwoordiging Als een behandelend arts iemand wilsonbekwaam acht, is het uitgangs-punt dat een vertegenwoordiger de (patiënten)rechten namens of naast hem uitvoert. Dit betekent onder andere dat een ander voor de patient beslissingen neemt over medische behandelingen, verwijzing naar een ziekenhuis, woon- zorgplek, behandelaar of begeleider. In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO, Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek) die de rechten en plichten van patiënten regelt, is het hoofdregiem van de vertegenwoordigersregeling neergelegd, waarop in andere patiëntenwetgeving en wetgeving op het terrein van het sociale domein is voortgeborduurd.5,12De WGBO regelt dat er diverse soorten vertegenwoordigers kunnen zijn:benoemd:Een persoon die door de rechter is benoemd: een curator of een mentor (wettelijke vertegenwoordigers) hoofdstuk 02 | De vertegenwoordigingsregelingGoede vertegenwoordiging | pagina 11 van 36
118 KB – 36 Pages