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Progrès en urologie (2012) 22, 1004—1009Disponible en ligne surwww.sciencedirect.com ARTICLE ORIGINALPlace du traitement ablatif dans le traitement ducancer du rein de la personne âgéeIndications of ablative therapies in the treatment of kidney cancer in theelderlyL. Frogera,1, Y. Neuzilletb,,1, T. LebretbaService d’urologie, CHU Saint Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, FrancebService d’urologie, université de Versailles-Saint-Quentin en Yvelines, hôpital Foch, 40, rueWorth, 92150 Suresnes, FranceRec ¸u le 19 f´evrier 2012 ; accepté le 6 juillet 2012MOTS CLÉSTraitement ablatif ;Cancer du rein ;Patient âgé ;Cryoablation ;RadiofréquenceRésuméIntroduction. — Environ 30 % des cancers du rein sont diagnostiqué chez des patients de plus de75 ans, le plus souvent fortuitement. Cette revue de la littérature a déterminé les indicationsdes traitements ablatifs parmi les options thérapeutiques du cancer du rein chez ces patientsâgés. Matériel et méthode. —Une recherche bibliographique en langue franc¸aise et anglaise parMedline®en utilisant les mots clés « tumeurs » ; « rein » ; « radiofréquence » et « cryoablation »a été effectuée.Résultats. — Les bénéfices attendus ont été une moindre morbidité, une réduction de la duréed’hospitalisation et la préservation de la fonction rénale. Les techniques ablatives ont permisun contrôle carcinologique satisfaisant mais inférieur à celui obtenu par l’exérèse chirurgicaleau prix d’une morbidité faible. La cryoablation a donné de meilleurs résultats oncologiques quela radiofréquence. Un arbre décisionnel pour la prise en charge des petites tumeurs du reinchez les patients âgés définissant une place pour ces traitements en fonction de l’espérance devie du patient, de ses comorbidités (indice de Charlson) et de la taille tumorale a été proposé.Conclusion. — Les indications des traitements par cryoablation et radiofréquence chez lespatients âgés sont préférentiellement les tumeurs de moins de 3 cm et de moins de 4 cmrespectivement, lorsque l’espérance de vie est comprise entre trois et sept ans.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.Niveau de preuve : 5.Auteur correspondant.Adresses e-mail : y.neuzillet@hopital-foch.org , yann.neuzillet@numericable.fr (Y. Neuzillet).1Ont contribué à part égale à ce travail.1166-7087/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2012.07.001
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Traitement ablatif dans le traitement du cancer du rein de la personne âgée 1005KEYWORDSRenal cancer;Ablative treatment;Elderly; Cryoablation; RadiofrequencySummaryIntroduction. — Approximately, 30% of kidney cancers are diagnosed in patients over 75 years,mostly by fortuitously. This review had identified the indications of ablative treatment amongothers options for kidney cancer in these elderly patients.Materials and methods. — A bibliographic research in French and English using Medline®withthe keywords ‘‘tumor’’; ‘‘kidney’’; ‘‘radio frequency’’ and ‘‘cryoablation’’ was performed.Results. — The expected benefits were less morbidity, reduced hospital stay and preservation ofrenal function. Ablative techniques have allowed a satisfactory cancer control but lower thanthat obtained by surgical excision at the cost of a lower morbidity. Cryoablation has allowedbetter oncological results than the radiofrequency. A decision tree for management of smallrenal tumors in patients defining a role for these treatments depending on the patient’s lifeexpectancy, its comorbidities (Charlson index) and tumor size was proposed.Conclusion. — The preferential indications for cryoablation and radiofrequency treatments inelderly patients are tumors under 3 cm and less than 4 cm respectively, when life expectancyis between 3 and 7 years.© 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.IntroductionLe diagnostic fortuit de petites tumeurs rénales est devenuleur principal mode de découverte, du fait de la fréquencede prescription d’ examens d’imagerie abdominale [1]. EnFrance, en 2011, 60 % des tumeurs rénales étaient diagnosti-quées de cette manière [2]. La proportion de patients âgésde plus de 75 ans parmis les patients atteints d’un cancerdu rein a été estimée à près de 30 % [3,4]. En l’état actuel,dans la situation du diagnostic fortuit d’une petite tumeurrénale chez un patient âgé, l’urologue peut proposer troisattitudes [5] :•retirer chirurgicalement la tumeur en tentant de préser-ver au maximum le parenchyme rénal sain (tumorectomieou néphrectomie partielle/néphrectomie élargie dans lecas contraire) ;•détruire le tissus tumoral in situ (traitements ablatifs) ;•ou surveiller la tumeur, à la condition qu’elle réponde àcertains critères et ne la traiter que lorsque ces critèresne seront plus respectés (surveillance active).Les traitements ablatifs consistent en la destructionin situ provoquée par échauffement tissulaire par des ondesélectromagnétiques (radiofréquence) ou par refroidisse-ment tissulaire par de l’argon (cryoablation). Le traitementest délivré au patient au moyen d’une antenne ou d’unecryosonde placée dans la tumeur soit par voie percutanéeguidée par l’imagerie (la tomodensitométrie dans la majo-rité des cas), soit sous contrôle cœlioscopique. Le volumetraité est proche d’une sphère d’environ 3 cm de diamètre.Le traitement de tumeurs plus volumineuses peut nécessiterplusieurs ponctions.L’objectif de ces techniques dites ablatives a été de pro-poser un traitement curatif associé à une faible morbiditédu fait de l’usage de la voie percutanée et de la réduc-tion des mesures anesthésiques associées. En effet, la voiepercutanée a permis la réalisation de traitement ablatifssous sédation consciente intraveineuse, voire sous anesthé-sie locale exclusive pour la cryoablation [6].La voie d’abord cœlioscopique a permis le traitementdes tumeurs d’accès percutané difficile (localisation hilaire,ou à proximité de la voie excrétrice), mais elle néces-site une anesthésie générale qui réduit de fait l’intérêtde la méthode. De plus, les techniques de modificationde l’anatomie (injection de gaz ou de serum physiologiqueentre la tumeur et les structures a préserver sous contrôlescanographique) ont considérablement élargi les indicationsd’abord percutané [7].Patients et méthodesLes données sur les traitements ablatifs des tumeurs durein chez les patients âgés ont été explorées dans Medline(http://www.ncbi.nlm.nih.gov) en utilisant les mots clésMeSH suivants ou une combinaison de ces mots clés : kid-ney ; cryoablation ; radiofrequency ; renal cell carcinoma ;elderly ; complications ; prognosis ; survival. Les articlesobtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie,leur langue de publication (anglais/franc¸ais), leur perti-nence par rapport au sujet traité et leur date de publicationpar les auteurs experts. Seules des études prospectives etrétrospectives en anglais et en franc¸ais ou des articles derevue ont été sélectionnées permettant ainsi d’exclure lescas cliniques ou les expériences anecdotiques. Des étudesont été retenues en fonction de leur pertinence clinique oude leur concept novateur. L’objectif n’était pas de recen-ser tous les articles sur le sujet mais plutôt de donner unaperc¸u systématisé des particularités du traitement ablatifdes tumeurs du rein chez les patients âgés. Ainsi, 173 articlesont été revus et 25 ont été sélectionnés. Selon le score deSackett [8] gradant le niveau de preuve scientifique de A àC, deux, quatre et 19 articles retenus étaient de grade A, Bet C respectivement.Quelles sont les indications actuelles destraitements ablatifs ?Les indications des techniques ablatives ont découlé desmodalités du traitement, en tenant compte des avantagesprécédemment décrits. Ainsi, l’European Association of Uro-logy (EAU) [9] et le Comité de cancérologie de l’AssociationFranc¸aise d’Urologie (AFU) [10] (niveau de preuve 2b) ontréservé les techniques ablatives aux traitements des petitestumeurs (= 3 cm), corticales et découvertes fortuitement,chez :
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1006 L. Froger et al.•les patients « âgés » (= 75 ans) ;•les patients avec de très lourdes comorbidités récuséspour la chirurgie conventionnelle ;•les patients ayant une prédisposition génétique pourdévelopper des tumeurs multiples ;•les patients ayant des tumeurs bilatérales ;•les patients ayant un rein unique, anatomiquement oufonctionnellement et présentant un risque de pertecomplète de la fonction rénale après exérèse chirurgicale.Les contre-indications ont été :•une espérance de vie inférieure à un an ;•les métastases multiples ;•les troubles sévères de la coagulation.Les patients âgés ont donc été prioritairement intéresséspar les traitements ablatifs. Le rationnel de cette recom-mandation était triple : premièrement, les patients âgésont présenté plus fréquemment une fragilité qui a justifiél’emploi de traitement moins morbide ; deuxièmement, laréduction progressive de la réserve néphronique au cours duvieillissement a justifié l’emploi de traitement conservateurde la capacité néphronique ; troisièmement, en l’absence derésultats connus sur le long terme et de standardisation desprotocoles de traitements et d’évaluation des résultats, lessociétés savantes ont recommandé l’éviction de la méthodechez les patients plus jeunes.Effectivement, l’analyse des publications rapportant lesrésultats des techniques ablatives a révélé quatre faits :•les populations étudiées et la durée du suivi post-thérapeutique ont été limitées. Cette absence de donnéesur le long terme a été la principale raison pour laquellela technique n’a pas été proposée chez des patients ayantune espérance de vie longue ;•il n’y a pas eu de consensus quant au protocole de trai-tement et de suivi. La validité externe des résultatsrapportés était donc réduite ;•La définition du succès du traitement a varié entre lesdifférentes publications. L’absence de prise de contrastede la lésion sur la tomodensitométrie (radiofréquence) oul’IRM (cryothérapie) post-thérapeutique est actuellementcommunément admise pour définir le succès du traite-ment [11,12] ;•L’absence de diagnostic histologique systématique avanttraitement.Quels ont été les résultats respectifs des deuxtypes de traitements ablatifs ?Les recommandations des sociétés savantes ont donc donnéune place de choix aux traitements ablatifs en cas detumeur rénale asymptomatique de moins de 3 cm chez lespatients âgés. Cette place accordée était en partie liée àl’acceptation de la prise de risque d’un contrôle oncologiquealéatoire à long terme [13].Les données disponibles concernant le devenir à moyenterme (> trois ans) des patients traités par radiofréquencepour des tumeurs rénales de moins de 4 cm ont été rap-portées dans uniquement trois publications à ce jour. Lapremière chronologiquement est celle de McDougal et al.concernant une cohorte de 11 patients. La survie sans réci-dive à cinq ans a été de 91 % et aucun patient n’a développéde métastase [14]. En 2008, dans une cohorte de 31 patients,Levinson et al. ont rapporté une survie sans récidive, unesurvie sans métastase et une survie spécifique à cinq ans de79,9 %, 100 % et 100 % respectivement [15]. Dernièrement,dans une cohorte de 243 patients, Tracy et al. ont rapportéune survie sans récidive, une survie sans métastase et unesurvie spécifique à cinq ans de 93 %, 95 % et 99 % respective-ment [16].Concernant la cryoablation, Guazzoni et al., dans unecohorte de 123 patients traités par voie cœlioscopique, ontrapporté une survie sans récidive, une survie sans méta-stase et une survie spécifique à cinq ans de 100 % dans lestrois cas [17]. Les mêmes résultats ont été rapportés parWeld et al. dans une cohorte de 36 patients [18]. Aron et al.ont rapporté des résultats inférieurs dans une cohorte de80 patients. La survie sans récidive et la survie spécifiqueà cinq ans ont été de 81 % et 92 % respectivement [19].Le contrôle local après cryoablation par voie percutanéesemble mois élevé que par voie laparoscopique de l’ordrede 83 % à 95 %. Néanmoins, il n’a pas été montré de diffé-rence significative sur la survie spécifique et globale entreles deux voies d’abord.Deux méta-analyses ont comparé les résultats de lacryoablation et de la radiofréquence. La première, publiéepar Kunkle et al. en 2008 et analysant le traitement de1375 tumeurs, a montré que la cryoablation était associée àun moindre taux de retraitement (1,3 % vs. 8,5 %, p < 0,001),de récidive (5,2 % vs. 12,9 %, p < 0,001) et de progressionmétastatique (1,0 % vs. 2,5 %, p = 0,06) [20]. La seconde,publiée par le même auteur en 2008, a comparé les résul-tats de 5037 néphrectomies partielles, 496 cryoablations et607 traitements par radiofréquence. Les taux de récidivesont été de 2,6 % après néphrectomie partielle, 4,6 % aprèscryoablation et 11,7 % après radiofréquence [21].En termes de morbidité, il n’y a pas eu d’étude randomi-sée ni de méta-analyse comparant les techniques ablativesà l’exérèse chirurgicale ou comparant les deux techniquesablatives entre elles. Pinkhasov et al. ont publié une revuede la littérature des complications des techniques ablativesqui montre que, comparativement à l’exérèse chirurgicale,les complications sévères des techniques ablatives ont étémoins fréquentes, mais que la perte de fonction du rein oula mise en jeu du pronostic vital ont été observées [22].Sidana et al. ont rapporté un taux de complications degrade 3 et 4 de Clavien (complications justifiant une inter-vention chirurgicale complémentaire ou mettant en jeu lepronostic vital du patient) dans 7 % des cas après cryoa-blation. Les facteurs de risques identifiés étaient la tailletumorale, le nombre de cryosondes et l’anticoagulationpour le risque hémorragique, la localisation tumorale aupôle supérieur et la voie d’abord cœlioscopique pour lerisque de complications cardiovasculaires et l’âge et lataille tumorale pour le risque de complications respiratoires[23].Les complications après cryoablation ont été plusfréquentes mais aussi moins sévères par voie percuta-née que par voie cœlioscopique [24]. La voie d’abordcœlioscopique est plus fréquemment employée lors du trai-tement par cryoablation que par radiofréquence. La voied’abord cœlioscopique, bien qu’elle est sa propre morbiditéet nécessite une anesthésie générale, permet de réduirele risque de complication liée à la diffusion du traitement
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Traitement ablatif dans le traitement du cancer du rein de la personne âgée 1007Figure 1. Synthèse des indications respectives de l’exérèse chirurgicale, des traitements ablatifs et de la surveillance active chez lespatients âgés.ablatif aux structures anatomiques adjacentes à la tumeur[25,26]. Au total, il était difficile de comparer objective-ment la morbidité des deux techniques ablatives en raisonde la différence de la voie d’abord employée.Par ailleurs, les techniques ablatives ont permis de pré-server le capital néphronique de fac¸on équivalente. Eneffet, dans la très grande majorité des études, il n’y a paseu de différence significative entre la clairance de la créa-tininémie pré- et postopératoire [20,27].Les résultats à moyen terme des techniques ablatives etles études de plus hauts niveaux de preuve disponibles pourcomparer ces techniques à l’exérèse chirurgicale ont mon-tré que les techniques ablatives permettaient un contrôlecarcinologique satisfaisant mais inférieur à celui obtenu parl’exérèse chirurgicale et ont montré que la cryoablationoffrait de meilleurs résultats oncologiques que la radiofré-quence.Place des traitements ablatifs par rapport àleurs alternativesLe bénéfice de survie globale apporté par l’exérèse chi-rurgicale des tumeurs inférieurs à 4 cm chez les patientsà la morbidité compétitive importante (score de Charlsonincorporant l’âge plus de cinq ans) a été discuté [28]. Lestraitements ablatifs (radiofréquence ou cryoablation) ontété proposés aux patients avec une espérance de vie supé-rieure à trois ans pour lesquels une chirurgie conventionnellene semblait pas raisonnable. Historiquement, la cryoabla-tion était le plus souvent réalisée par voie laparoscopiquemais avec l’arrivée de nouvelles cryosondes de 17 G l’abordpercutané est devenu possible à l’instar de la radiofré-quence. C’est avec l’abord percutané que les traitementsablatifs ont pris tout leur intérêt puisqu’ils ont permis dediminuer la morbidité liée à une anesthésie conventionnelleet ainsi de traiter les patients les plus fragiles. C’est pour-quoi dans la mesure du possible la voie d’abord percutanéeest préférée à la voie cœlioscopique. Whitson et al. ontrécemment comparé les résultats à long terme des tech-niques ablative a ceux de l’exérèse chirurgical et ont montréque les courbe de survie se distingue au-delà de la septièmeannée de suivi [29]. Tracy et al. avait précédemment montréque la survie sans récidive après radiofréquence était de plusde 90 % à 7 ans [16]. Ainsi, une espérance de vie supérieureou égale à sept ans apparaît être une borne raisonnable pourjustifier de recommander une exérèse chirurgicale plutôtqu’une ablation in situ des tumeurs rénale.La place des traitements ablatifs vis-à-vis de la sur-veillance active devait être ensuite définie. Le rationnelde la surveillance active a reposé sur la vitesse de crois-sance des tumeurs rénales qui était généralement lente(0,28 cm/an [30]) et le fait qu’un tiers des tumeurs rénalesinférieurs à 4 cm reste stable [31]. La surveillance activea consisté à réaliser une tomodensitométrie rénale (avecinjection de produit de contraste iodé) tous les trois moispendant un an, puis tous les six mois pendant deux ans, puisannuellement. Le traitement (chirurgical ou ablatif) étaitréalisé en cas d’évolution : volume tumoral calculé doublantsur une période de un an, diamètre tumoral dépassant leseuil des 4 cm ou apparition de symptômes liés au cancer. Les critères d’inclusion dans un protocole de surveillanceactive étaient un diagnostic fortuit par imagerie, un dia-mètre tumoral inférieur à 4 cm, un carcinome à cellulesrénales confirmé histologiquement par une biopsie percu-tanée (tous les types histologiques étaient éligibles), chezun patient âgé (> 75 ans) ayant des comorbidités notables
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