by J Pimentel · 2021 — RAMSDEN I Cultural Safety_Full.pdf. Published 2002. ciet/_documents/Policy-records.pdf. Evangeline Caasi Brasero.

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Cultural Safety in Medical Education: transformative learning through co – designing serious games in Colombia Juan Pimentel Department of Family Medicine, McGill University, Montreal, Quebec, Canada March 202 1 A thesis submitted to McGill Univ ersity, Faculty of Graduate Studies and Research in partial fulfilment of the requirements of the degree of Doctor of Philosophy (PhD). © Juan Pimentel, 202 1

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ii TABLE OF CONTENTS ABST RACT .. .. .. .. .. . VII RÉSUMÉ .. .. .. .. .. X LIST OF TABLES .. .. .. .. .. .. XIII LIST OF FIGURES .. .. .. .. .. XIV LIST OF ABBREVIATIONS .. .. .. .. XV ACKNOWLEDGEMENTS .. .. .. .. .. XVI F UNDING ACKNOWLEDGEMENTS .. .. .. .. XVIII DEDICA TION .. .. .. .. .. .. XIX PREFACE .. .. .. .. .. .. XX C ONTRIBUTION TO ORIGINAL KNOWLEDGE .. .. .. XX C ONTRIBUTION OF AUTHORS .. .. .. .. . XX CHAPTER 1 INTRODUCTION .. .. .. .. 1 1.1 C ULTURAL SAFETY TRAINING IN C OLOMBIA .. .. .. . 2 CHAPTER 2 LITERATURE REVIEW .. .. .. .. 4 2.1 C ULTURAL COMPETENCE .. .. .. .. .. 4 2.2 C ULTUR AL SAFETY .. .. .. .. .. . 6 2.3 G AME – BASED LEARNING IN MEDICAL EDUCATION .. .. .. 8 2.4 G AME JAM LEARNING .. .. .. .. 10 2.5 T RANSFORMATIV E LEARNING .. .. .. .. 11 CHAPTER 3 RESEARCH OBJECTIVES .. .. .. .. 13 3.1 K NOWLEDGE GAP .. .. .. .. .. . 13 3.2 A CTION GAP .. .. .. .. .. .. 13 3.3 O BJECTIVES .. .. .. .. .. .. 13 CHAPTER 4 RESEARCH APPROACH & METHODS .. .. .. .. 15 4 .1 R ESEARCH APPROACH : PARTICIPATORY RESEARCH .. .. .. . 15 4.2 M ETHODS .. .. .. .. .. 16 Overall study design .. .. .. .. .. 16 Scoping revi ew .. .. .. .. .. . 18 Community – based learning experiences .. .. .. . 18

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iii Co – designed curriculum for cultural safety training .. .. 20 Pilot RCT .. .. .. .. .. . 20 Full – scale RCT .. .. .. .. .. 22 Ethical considerations .. .. .. .. . 23 CHAPTER 5 [MANUSCRIPT 1]: GAME – BASED LEARNING INTERVENTIONS TO FOSTER CROSS – CULTURAL CARE TRAI NING: A SCOPING REVIEW .. .. .. .. 25 PREFACE .. .. .. .. .. .. 25 INTRODUCTION .. .. .. .. .. 28 METHODS .. .. .. .. .. 29 RESULTS .. .. .. .. .. 32 DISCUSSION .. .. .. .. .. .. 44 CONCLUSION .. .. .. .. .. 47 CHAPTER 6 [MANUSCRIPTS 2 & 3]: COMMUNITY – BASED LEARNING INTERVENTIONS TO EXPLORE MOTIVATORS, FEASIBILITY, AND ACCEPTABILITY OF TRANSFORMATIVE LEARNING FOR CULTURAL SAFETY TRAINING .. .. .. .. .. .. 52 PREFACE .. .. .. .. .. .. 52 6.1 [M ANUSCRIPT 2] W HAT MOTIVATES MEDICAL STUD ENTS TO LEARN ABOUT TRADITIONAL MEDICINE ? A QUALITATIVE STUDY OF CULTURAL SAFETY IN C OLOMBIA .. .. .. 53 INTRODUCTION .. .. .. .. .. .. 55 METHODS .. .. .. .. .. . 56 RESULTS .. .. .. .. .. . 61 DISCUSSION .. .. .. .. .. 65 CONCLUSIONS .. .. .. .. .. .. 68 PREFACE .. .. .. .. .. .. 73 6.2 [M ANUSCRIPT 3] T HE E XPERIENCE OF C OLOMBIAN M EDICAL S TUDENTS IN A P ILOT C ULTURAL S AFETY T RAINING P ROGRAM : A Q UALITATIVE S TUDY USING THE M OST S IGNIFICANT C HANGE TECH NIQUE .. 74 INTRODUCTION .. .. .. .. .. .. 77 METHOD .. .. .. .. .. . 78 RESULTS .. .. .. .. .. . 82 DISCUSSION .. .. .. .. .. 85 CONCLUSIONS .. .. .. .. .. .. 8 9 CHAPTER 7 [MANUSCRIPTS 4 & 5]: A CO – DESIGNED CURRICULUM FOR CULTURAL SA FETY TRAINING OF COLOMBIAN HEALTH PROFESSIONALS: SEQUENTIAL – CONSENSUA L QUALITATIVE STUDY 94 PREFACE .. .. .. .. .. .. 94

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iv 7.1 [M ANUSCRIPT 4] C URRICULUM C O – DESIGN FOR C ULTURAL S AFETY T RAINING OF M EDICAL S TUDENTS IN C OLOMBIA : P ROTOCOL FOR A Q UALITATIVE S TUDY .. .. .. . 95 INTRODUCTION .. .. .. .. .. .. 97 METHODOLOGY .. .. .. .. .. .. 99 CONCLUSION .. .. .. .. .. . 103 7.2 [M ANUSCRIPT 5] A C O – D ESIGNED C URRICULUM FOR C ULTURAL S AFETY T RAINING OF C OLOMBIAN H EALTH P ROFESSIONALS : SEQUENT IAL – CONSENSUAL QUALITATIVE STUDY .. .. .. 108 INTRODUCTION .. .. .. .. . 110 METHODS .. .. .. .. .. . 111 RESULTS .. .. .. .. .. . 114 DISCUSSION .. .. .. .. .. 127 CONCLUSION .. .. .. .. .. . 132 CHAPTER 8: [MANUSCRIPT 6]: GAME JAMS F OR CULTURAL SAFETY TRAINING IN COLOMBIAN MEDICAL EDUCATION: A PILOT RANDOMISED CONTROLLED TRIAL .. 138 PREFACE .. .. .. .. .. .. 138 INTRODUCTION .. .. .. .. . 142 METHODS .. .. .. .. .. . 143 RESULTS .. .. .. .. .. . 148 DISCUSSION .. .. .. .. .. 155 CONCLUSION .. .. .. .. .. . 158 CHAPTER 9 [MANUSCRIPTS 7, 8 & 9]: IMPACT OF GAME JAM LEARNING ON CULTURAL SAFETY IN COLOMBIAN MEDICAL EDUCATION: A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL .. 164 PREFACE .. .. .. .. .. .. 164 9.1 [M ANUS CRIPT 7] I MPACT OF C O – D ESIGNED G AME L EARNING ON C ULTURAL S AFETY IN C OLOMBIAN M EDICAL E DUCATION : P ROTOCOL FOR A R ANDOMISED C ONTROLLED T RIAL .. .. .. .. 165 INTRODUCTION .. .. .. .. . 168 METHODS .. .. .. .. .. . 170 RESULTS .. .. .. .. .. . 186 DISCUSSION .. .. .. .. .. 186 9.2 [M ANUSCRIPT 8] I MPACT OF G AME J AM L EARNING ABOUT C ULTURAL S AFETY IN C OLOMBIAN M EDICAL E DUCATION : A R ANDOMIZED C ONTROLLED T RIAL .. .. .. 196 BACKGROUND .. .. .. .. .. .. 199 METHODS .. .. .. .. .. . 200 RESULTS .. .. .. .. .. . 205 DISCUSSION .. .. .. .. .. 213

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v CONCLUSION .. .. .. .. .. . 216 9.3 [M ANUSCRIPT 9] T HE M OST S IGNIFICANT C HANGE D ESCRIBED BY C OLOMBIAN M ED ICAL T RAINEES A FTER C ULTURAL S AFETY T RAINING T HROUGH T RANSFORMATIVE L EARNING : Q UALITATIVE R ESULTS FROM A R ANDOMISED C ONTROLLED T RIAL .. .. .. .. .. 224 INTRODUCTION .. .. .. .. . 226 METHODS .. .. .. .. .. . 227 RESULTS .. .. .. .. .. . 230 DISCUSSION .. .. .. .. .. 236 CONCLUSION .. .. .. .. .. . 239 CHAPTER 10 DISCUSSION AND CONCLUSION .. .. .. 244 10.1 RECOMENDATIONS .. .. .. .. .. 245 10.2 LI MITATIONS .. .. .. .. 251 THESIS REFERENCE LIST .. .. .. .. . 253 APPENDIX .. .. .. .. .. 264 MANUSCRIPT 1 .. .. .. .. .. .. 264 Appendix 1. Databases and Search Terms Used .. .. .. . 264 Appendix 2. Publications included in this scoping review .. .. .. 266 MANUSCRIPT 5 .. .. .. .. .. .. 269 Appendix 1. Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR) .. 269 Appendix 2. Trad itional medicine users themes and subthemes .. .. . 271 Appendix 3. Medical students themes and subthemes .. .. . 274 Appendix 4. Intercultural health experts themes an d subthemes .. .. 278 MANUSCRIPT 6 .. .. .. .. .. .. 281 Appendix 1. CONSORT checklist of information to include when reporting a pilot tria l .. 281 Appendix 2. Revised version of example abstract for report of pilot trial .. . 286 MA NUSCRIPT 7 .. .. .. .. .. .. 288 Appendix 1 SPIRIT 2013 Checklist .. .. .. 288 Appendix 2. Checklist for reporting results of internet e – surveys .. .. 296 MANUSCRIPT 8 .. .. .. .. .. .. 298 Appendix 1. CONSORT checklist of information to include when reporting an RCT . 298 Appendix 2. Questions used to asse ss each component of the CASCADA model .. .. 308 Appendix 3. Attrition diagram of the study .. .. .. . 310 MANUSCRIPT 9 .. .. .. .. .. .. 311 Appendix 1. Standards for Reporting Qualitative Research checklist .. 311 Appendix 2. Deductive thematic analysis results – complete list of quotes .. .. 314

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viii students on outcomes of self – reported intended patient – oriented behavior and transcultural self – efficacy. The narrative Most Significant Change technique explored the impact of the intervention on supervised clinical exper ience of the trainees . Results: (1) The scoping review allowed me to document research designs and methods to inform the design of my trial, identify and address research gaps in the existing literature, and su mmarize and share examples of educational game s with the participants of the trial to support the game design process. (2) The two community – based experiences showed that cultural safety training through community – based transformative learning is feasible and accepted by Colombian medical students. Th e co – designed curriculum included five learning objectives: to acknowledge intercultural tensions and their consequences; to examine own attitudes, beliefs, and values, and how they shape their profes sional practice; to listen and learn from pati ents about their traditional practices; to describe and compare current pedagogical approaches to intercultural tensions; and to discuss and agree treatment options with patients. The co – designed curriculum inf ormed the lectures of both the intervention an d control group in the full – scale trial. (3) Some 79 medical students participated in the pilot trial. The study allowed me to explore the acceptability and feasibility of cultural safety training through a gam e jam, pilot research methods, gain the suppor t of the academic staff to conduct the full – scale trial, and acquire the skills needed to conduct a full – scale game jam trial . (4) In the full – scale trial, 531 students completed the baseline survey and were ra ndomised. After the intervention, g ame jam par ticipants did not report better intended culturally safe behaviour compared with participants in the control group who attended a lesson and interactive workshop (difference in means: 0.08 ; 95% C onfidence Inter val – 0.05 to 0.23). G ame jam learning was associated with higher transcultural self – efficacy immediately after the intervention (w eighted OR 2.03 ; cl uster adj usted 95% CI 1.25 – 3.30). Separately, both the game jam and the lesson plus workshop improved int ended culturally safe behaviour (primary o utcome) and transcultural self – efficacy (secondary outcom e ) . Th e narratives illustrated the impact of cultural safety training on a range of outcomes from conscious knowledge to action.

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ix Conclusion: Th e research developed participatory methods to design and conduct cultural safety training interventions for medical trainees. It applied the cultural safety approach outside the Indigenous experience and with a focus on traditional medicine. The project ex plored two different teaching vehicles bas ed on transformative learning (community – based learning and game jam learning) and provided quantitative and qualitative evidence about the efficacy of cultural safety training. This innovative solution to a long – s tanding and neglected problem in medical e ducation helped to meet the educational expectations and needs of M illennial medical students.

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x RÉSUMÉ Contexte: La sécurité culturelle encourage les professionnels de la santé à examiner co mment leur propre culture façonne leur pratique clinique, et à respecter le point de vue st igmatisation et à la discrimination envers les patients de cultures non domin antes. La Colombie, un pays multiculturel, est un cadre utile pour la recherche sur la sécurité culturelle et peut donc offrir des leçons potentielles pour le Canada et d’autres p ays. Le gouvernement colombien offre des services de santé foncièrement basés sur le modèle biomédical occidental , pourtant , près de 40% de la population utilisent la médecine tés et les compétences des médecins pourrait être comblé en ajoutant la sécur ité culturelle à motivation des professionnels de la santé à interagir avec la médeci ne traditionnelle. Les game jams , ateliers collaboratifs pour créer et jouer à des jeux, ont le potentiel d’être plus de l’enseignement universitaire. Objectif: encourager la sécurité culturelle dans la form formation basé sur le game jams avec des étudia nts en médecine et des stagiaires en médecine en Colombie. Dans ce projet, l’apprentissage basé sur le game jams consiste à participer à un game jam pour créer des jeux éducatifs sur la sécurité culturelle. Méthodes: ce projet comportait plusieurs études p articipatives. (1) Un examen de la portée a permis de cartographi er les connaissances actuelles sur les jeux éducatifs pour encourager la sécurité culturelle dans l’enseignement d es sciences de la santé; (2) Deux interventions d’apprentissage transformateu r communautaire ont exploré la faisabilité et l’acceptabilité de la formation sur la sécurité culturelle en Colombie. Une étude qualitative séquentielle – consensuelle basée sur les interventions communautaires a permis de dégager un consensus sur les élémen ts clés d’un programme de formation à la sécurité culturelle : les groupes de discussion ont permis de prendre en compte l es opinions des utilisateurs de la médecine traditionnell e, des étudiants en médecine et des experts en sécurité culturelle sur le con tenu du programme; ensuite, un dialogue délibératif entre les experts en sécurité

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xi culturelle a permis de définir le contenu académique du programme. (3) Un essai randomisé contrôl é pilote a examiné la faisabilité et l’acceptabilité de mener un essai d’appr entissage de game jam pour la formation à la sécurité culturelle. (4) Un essai contrôlé randomisé en groupe parallèle a mesuré l’impact de l’apprentissage du game jam , par rapport à un cours standard un atelier de formation à la sécurité culturel le des étudiants en médecine , sur les résultats du comportement autodéclaré destiné au patient et de l’auto – efficacité transculturelle. La technique narrative du changement le plu s significatif a exploré l’impact de l’intervention sur l’expérience clinique supervisée des étudiants et stagiaires en médicine . Résultats: (1) L’examen de la portée m’a permis de documenter les conceptions et les méthodes de recherche pour éclairer la co nception de mon essai randomisé contrôlé , identifier et combler les écarts de recherche dans la littérature existante, et résumer et partager des exemples de jeux éducatifs avec les participants de l’essai pour soutenir le processus de création de jeux. (2 ) Les deux expériences communautaires ont montré que la formation à la sécuri té culturelle basé sur l’apprentissage transformateur communautaire est faisable et acceptée par les étudiants en médecine colombiens. Le programme co – conçu comprenait cinq object ifs d’apprentissage: reconnaître les tensions interculturelles et leurs consé quences; examiner les attitudes, les croyances et les valeurs des apprenants et la manière dont ils façonnent leur pratique professionnelle; écouter et apprendre des patients sur leurs pratiques traditionnelles; décrire et comparer les approches pédagogiqu es actuelles des tensions interculturelles; et discuter et convenir des options de traitement avec les patients. Le programme co – conçu a informé les leçons pour les groupes d’inte rvention et de contrôle dans l’essai contrôlé randomisé. (3) 79 étudiants en médecine ont participé à l’essai pilote. L’étude m’a permis d’explorer l’acceptabilité et la faisabilité d’une formation à la sécurité culturelle à travers un game jam , de piloter les méthodes de recherche, obtenir le soutien du personnel académique pour m ener l’essai et acquérir les compétences nécessaires pour mener un essai de game jam à grande échelle. (4) Dans l’essai contrôlé randomisé, 531 étudiants ont répondu à l’enquête d e base et ont été randomisés. Après l’intervention, les participants au game jam n’ont pas rapporté un meilleur comportement culturellement sécuritaire comparativement aux participants du

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