Filgrastrim no se debe administrar a pacientes con neutropenia congénita grave que desarrollen leucemia o tengan evidencia de evolución leucémica. Hemograma.
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2 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO Filgrastim HEXAL 30 MU/0,5 ml solución inyectable o para perfusión en jeringa precargada Filgrastim HEXAL 48 MU/0,5 ml solución inyectab le o para perfusión en jeringa precargada 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Filgrastim HEXAL 30 MU/0,5 ml solución inyectable o para perfusión en jeringa precargada Cada ml de solución contiene 60 millones de unidades (MU) (equivalentes a 600 microgramos de filgrastim*. Cada jeringa precargada contiene 30 MU (equivalentes a 300 0,5 ml. Filgrastim HEXAL 48 MU/0,5 ml solución inyectable o para perfusión en jeringa precargada Cada ml de solución contiene 96 millones de un idades (MU) (equivalentes a 960 microgramos de filgrastim*. Cada jeringa precargada contiene 48 MU (equivalentes a 480 0,5 ml. * Factor estimulante de las colonias de granulocitos (G -CSF) humano recombinante metionilado producid o en E. coli por tecnología de DNA recombinante. Excipiente con efecto conocido Cada ml de solución contiene 50 mg de sorbitol (E420). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Solución inyectable o para pe rfusión en jeringa precargada (inyectable o perfusión). Solución transparente, de aspecto incoloro a ligeramente amarillento. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas – Reducción de la duración de la neutropenia y de la incidencia de la neutropeni a febril en los pacientes tratados con quimioterapia citotóxica establecida para enfermedades malignas (con la excepción de la leucemia mieloide crónica y los síndromes mielodisplásicos) y reducción de la duración de la neutropenia en los pacientes sometid os a tratamiento mieloablativo seguido de trasplante de médula ósea que se considere que presentan un mayor riesgo de experimentar neutropenia grave prolongada. La eficacia y la seguridad de filgrastim son similares en los adultos y en los niños tratados con quimioterapia citotóxica. – Movilización de las células progenitoras de sangre periférica (PBPC). – En pacientes, tanto niños como adultos, con neutropenia congénita grave, cíclica o idiopática, 0,5 x 109/l y una historia de infecciones graves o recurrentes, la administración a largo plazo de filgrastim está indicada para aumentar el recuento de neutrófilos y reducir la incidencia y la duración de los acontecimientos relacionados con las infecciones.
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3 – Tratam iento de la neutropenia persistente (RAN 1,0 x 109/l) en pacientes con infección avanzada por VIH, para reducir el riesgo de desarrollar infecciones bacterianas cuando otras opciones para el tratamiento de la neutropenia no sean adecuadas. 4.2 Posología y forma de administración El tratamiento con filgrastim debe administrarse únicamente en colaboración con un centro de oncología que tenga experiencia en el uso de G -CSF y en hematología y que disponga de las instalaciones necesarias para el diagnóstico. Los procedimientos de movilización y aféresis deben realizarse en colaboración con un centro de oncología -hematología con experiencia suficiente en este campo y en el que el seguimiento de las células progenitoras hematopoyéticas pueda realizarse de una forma correcta. Quimioterapia citotóxica establecida Posología La dosis recomendada de filgrastim es de 0,5 MU/kg/día (5 debe administrarse al menos 24 horas después de la finalización de la quimioterapia citotó xica. En ensayos clínicos aleatorizados, se utilizó una dosis subcutánea de 230 2/día (entre 4,0 y 8,4 La dosificación diaria se debe mantener hasta que se haya sobrepasado el nadir teórico de neutrófilos y el recuento de estas células ret orne a su rango normal. Después de la quimioterapia establecida en tumores sólidos, linfomas y leucemia linfoide, se prevé que la duración del tratamiento necesario para alcanzar estos criterios sea de hasta 14 días. Tras el tratamiento de inducción y cons olidación en la leucemia mieloide aguda, la duración del tratamiento puede ser bastante mayor (hasta 38 días) dependiendo del tipo, la posología y las pautas de administración de la quimioterapia citotóxica. Los pacientes sometidos a quimioterapia citotóx ica experimentan un aumento transitorio del recuento de neutrófilos que ocurre típicamente 1 – 2 días después de iniciar la administración de filgrastim. Sin embargo, para conseguir una respuesta terapéutica sostenida no se debe suspender el tratamiento co n filgrastim hasta que se haya sobrepasado el nadir teórico de neutrófilos y el recuento de estas células retorne a su rango normal. No se recomienda, por tanto, la interrupción prematura del tratamiento con filgrastim antes de alcanzar el nadir teórico de neutrófilos. Forma de administración Filgrastim se puede administrar diariamente en inyección subcutánea o en perfusión intravenosa diluido en solución de glucosa al 5% y administrado a lo largo de 30 minutos (ver sección 6.6). Es preferible la vía subc utánea en la mayoría de los casos. Hay alguna evidencia procedente de un estudio de administración en dosis única de que la administración intravenosa puede acortar la duración del efecto. La relevancia clínica de este hallazgo con respecto a la administra ción de múltiples dosis no está clara. La elección de la vía de administración depende de las circunstancias clínicas individuales. En pacientes tratados con terapia mieloablativa seguida de trasplante de médula ósea Posología La dosis inicial recomenda da de filgrastim es de 1,0 MU/k g/día (10 filgrastim se debe administrar al menos 24 horas después de la quimioterapia citotóxica y al menos 24 horas después de la perfusión de la médula ósea.
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4 Una vez sobrepasado el nadir de neutrófilos, la dosis diaria d e filgrastim se ajustará en función de la respuesta celular obtenida de la siguiente forma: Recuento de neutrófilos Ajuste de la dosis de filgrastim > 1,0 x 109/l durante 3 días consecutivos Reducir a 0,5 MU/kg/día (5 Si el RAN permanece > 1,0 x 109/l durante 3 días consecutivos más Suspender filgrastim Si el RAN desciende a < 1,0 x 109/l durante el periodo de tratamiento, se debe reajustar de nuevo la dosis de filgrastim siguiendo los pasos previamente indicados RAN = recuento absoluto de neutrófilos Forma de administración Filgrastim se puede administrar en perfusión intravenosa durante 30 minutos o 24 horas, o en perfusión subcutánea continua durante 24 horas. Filgrastim se debe diluir en 20 ml de solución de glucosa al 5% (ver secció n 6.6). Para la movilización de PBPC en pacientes sometidos a terapia mielosupresora o mieloablativa seguida de trasplante autólogo de PBPC Posología La dosis recomendada de filgrastim cuando se administra sólo para la movilización de PBPC es de 1,0 MU/ kg/día (10 5 - 7 días consecutivos. Momento de realización de las leucoféresis: una o dos leucoféresis en los días 5 y 6 suelen ser suficientes. En otras circunstancias, pueden ser necesarias leucoféresis adicionales. La administración de filgrastim debe mantenerse hasta la última leucoféresis. La dosis recomendada de filgrastim para movilizar las PBPC tras una quimioterapia mielosupresora es de 0,5 MU/kg/día (5 ue se haya sobrepasado el nadir teórico de neutrófilos y el recuento de estas células alcance su rango normal. Se debe realizar la leucoféresis en el periodo en el que el RAN aumente de < 0,5 x 109/l a > 5,0 x 109/l. En aquellos pacientes que no hayan sido sometidos a quimioterapia extensiva, una única leucoféresis suele ser suficiente. En otras circunstancias, se recomiendan leucoféresis adicionales. Forma de administración Filgrastim para la movilización de PBPC cuando se usa en monoterapia: Filgrastim se puede administrar en perfusión subcutánea continua durante 24 horas o en inyección subcutánea. Para la perfusión, filgrastim se debe diluir en 20 ml de solución de glucosa al 5% (ver sección 6.6). Filgrastim para la movilización de PBPC tras una quimio terapia mielosupresora: Filgrastim se debe administrar en inyección subcutánea. Para la movilización de PBPC en donantes sanos antes del trasplante alogénico de PBPC Posología Para la movilización de las PBPC en los donantes sanos, filgrastim debe admin istrarse en dosis de 1,0 MU/kg/día (10 4 – 5 días consecutivos. Las leucoféresis deben iniciarse el día 5 y, si fuera necesario, continuar hasta el día 6 con objeto de recoger 4 x 106 células CD34 +/kg de peso del receptor.
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5 Forma de admi nistración Filgrastim se debe administrar en inyección subcutánea. En pacientes con neutropenia crónica grave (NCG) Posología Neutropenia congénita La dosis inicial recomendada es de 1,2 MU/kg/día (12 repartida en varias tomas. Neutropenia idiopática o cíclica La dosis inicial recomendada es de 0,5 MU/kg/día (5 repartida en varias tomas. Ajuste de la dosis Filgrastim se debe administrar diariamente en inyección subcutá nea hasta alcanzar y poder mantener el recuento de neutrófilos por encima de 1,5 x 109/l. Una vez conseguida la respuesta, se establecerá la dosis mínima eficaz para mantener este nivel. Para mantener un recuento de neutrófilos adecuado, es necesaria la ad ministración diaria a largo plazo. Al cabo de 1 – 2 semanas de tratamiento, la dosis inicial se puede duplicar o dividir por la mitad, dependiendo de la respuesta del paciente. Posteriormente, la dosis se puede ajustar individualmente en intervalos de 1 – 2 semanas con el fin de mantener un recuento medio de neutrófilos entre 1,5 x 109/l y 10 x 109/l. En pacientes con infecciones graves se puede proceder a un aumento más rápido de la dosis. En los ensayos clínicos, el 97% de los pacientes que respondieron a 24 En pacientes con neutropenia crónica grave (NCG), no se ha establecido la seguridad a largo plazo de la administración de filgrastim por encima de 24 Forma de administraci ón Neutropenia congénita, idiopática o cíclica: filgrastim se debe administrar en inyección subcutánea. En pacientes con infección por VIH Posología Para la reversión de la neutropenia La dosis inicial recomendada de filgrastim es de 0,1 MU/kg/día (1 g/kg/día), con ajuste de la dosis hasta un máximo de 0,4 MU/kg/día (4 normal de neutrófilos (RAN > 2,0 x 109/l). En los ensayos clínicos, > 90% de los pacientes respondieron a estas dosis y prese ntaron una reversión de la neutropenia en una mediana de 2 días. En un pequeño número de pacientes (< 10%) se necesitaron dosis de hasta 1,0 MU/kg/día (10 Para mantener el recuento normal de neutrófilos Una vez lo grada la reversión de la neutropenia, se debe determinar la dosis mínima eficaz necesaria para mantener el recuento normal de los neutrófilos. Se recomienda comenzar el ajuste de dosis con 30 MU/día (300 nte, puede ser necesario continuar con el ajuste de la dosis con objeto de mantener el recuento de neutrófilos > 2,0 x 109/l. En los ensayos clínicos, se requirió la administración de 30 MU/día (300 1 – 7 días a la semana para mantener el R AN > 2,0 x 109/l, con una mediana de la frecuencia de dosis de 3 días a la semana. Puede ser necesaria una administración a largo plazo para mantener el RAN > 2,0 x 109/l.
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6 Forma de administración Reversión de la neutropenia o mantenimiento del recuento n ormal de neutrófilos: filgrastim se debe administrar en inyección subcutánea. Pacientes de edad avanzada Los ensayos clínicos con filgrastim han incluido un pequeño número de pacientes de edad avanzada. Pero no se ha realizado ningún estudio especial en este grupo y por lo tanto no es posible establecer una recomendación posológica específica. Insuficiencia renal Los estudios sobre filgrastim en pacientes con alteración grave de la función renal o hepática demuestran que su perfil farmacodinámico y farm acocinético es similar al observado en individuos normales. No se requiere ajuste de dosis en estas circunstancias. Uso pediátrico en el contexto de la neutropenia crónica grave (NCG) y el cáncer El sesenta y cinco por ciento de los pacientes estudiados en el programa del ensayo sobre NCG eran menores de 18 años. La eficacia del tratamiento quedó clara para este grupo de edad, que incluía a la mayoría de los pacientes con neutropenia congénita. No se observó ninguna diferencia en el perfil de seguridad de los pacientes pediátricos tratados de NCG. Los datos procedentes de estudios clínicos en pacientes pediátricos indican que la seguridad y la eficacia de filgrastim son similares en adultos y niños tratados con quimioterapia citotóxica. Las dosis recomend adas en pacientes pediátricos tratados con quimioterapia citotóxica mielosupresora son las mismas que en los adultos. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. 4.4 Advertencia s y precauciones especiales de empleo Advertencias y p recauciones especiales de todas las indicaciones Hipersensibilidad Se ha notificado la aparición de hipersensibilidad, inclu idas reacciones anafilácticas, en el tratamiento inicial o posterior en pac ientes tratados con filgrastim. Interrumpir de forma permanen te la administración de Filgrastim HEXAL en los pacientes con hipersensibilidad clínicamente significativa. No administrar Filgrastim HEXAL a los pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a filgrastim o pegfilgrastim. Reacciones adversas pulmonares Se han notificado efectos adversos pulmonares, en particular enfermedad pulmonar intersticial, tras la administración de G -CSF. Los pacientes con antecedentes reciente s de infiltrados pulmonares o neumonía pueden presentar un mayor riesgo. La aparición de síntomas respiratorios como tos, fiebre y disnea, en asociación con signos radiológicos de infiltrados pulmonares y deterioro de la función pulmonar, pueden ser preliminar es de un síndrome de dificultad respiratori a agud a (SDRA). En estos casos, se debe interrumpir la administración de filgrastim y administrar el tratamiento apropiado.
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8 vista de los riesgos posibles relacionados con la leucocitosis grave , se debe controlar de forma periódica el recuento de leucocitos durante el tratamiento con filgrastim. Si el recuento leucocitario supera un nivel de 50 x 109/l después del nadir teórico, se debe suspender inmediatamente el tratamiento con filgrastim. Cuando se administre para la movilización de PBPC, el tratamiento con filgrastim se debe suspender o disminuir la dosis si el recuento de leucocitos aumenta hasta > 70 x 109/l. Inmunogenicidad Al ig ual que con todas las proteínas terapéuticas, existe la posibilidad de que aparezca inmunogenicidad. Por lo general, los índices de generación de anticuerpos contra filgrastim son bajos. Si bien se producen anticuerpos de unión según lo esperado con todos los productos biológicos, estos no se han asociado hasta la fecha con actividad neutralizante. Advertencias y precauciones especiales asociadas con comorbilidad Precauciones especiales en pacientes con rasgo de células falciformes y enfermedad de células falciformes Se han notificado crisis de células falciformes, en algunos casos con desenlace mortal, en pacientes con rasgo de células falciformes y enfermedad de células falciformes tratados con filgrastim. Los médicos deben tener precaución cuando presc riban filgrastim a pacientes con rasgo de células falciformes o enfermedad de células falciformes. Osteoporosis La monitorización de la densidad ósea puede estar indicada en los pacientes que presenten una enfermedad osteoporótica de base y reciban trata miento continuado con filgrastim durante más de 6 meses. Precauciones especiales en los pacientes con cáncer Filgrastim no se debe utilizar para aumentar la dosis de quimioterapia citotóxica por encima de las pautas de dosificación establecidas. Riesgos asociados con el aumento de la dosis de quimioterapia Se debe tener especial precaución cuando se trata a los pacientes con dosis altas de quimioterapia, ya que no se ha demostrado una mejora de los resultados obtenidos sobre el tumor y la intensificació n de las dosis de quimioterapia puede conducir a una mayor toxicidad, incluidos efectos cardiacos, pulmonares, neurológicos y dermatológicos (consulte la información de prescripción de los quimioterapéuticos específicos utilizados). Efecto de la quimioter apia en eritrocitos y trombocitos El tratamiento con filgrastim en monoterapia no evita la trombocitopenia y la anemia secundarias a la quimioterapia mielosupresora. Debido a la posibilidad de recibir dosis más altas de quimioterapia (p. ej., dosis comple tas de acuerdo con el protocolo prescrito), el paciente puede estar expuesto a un mayor riesgo de trombocitopenia y anemia. Por ello, es recomendable realizar controles periódicos del recuento de plaqueta s y del hematocrito. Se deben tomar precauci ones especiales cuando se administren quimioterápicos, solos o en combin ación , con capacidad conocida para producir trombocitopenia grave. Se ha demostrado que el uso de PBPC movilizadas por filgrastim reduce la intensidad y la duración de la trombocitopenia tras la quimioterapia mielosupresora o mieloablativa.
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9 Otras precauciones especiales No se han estudiado los efectos de filgrastim en pacientes con una reducción considerable de los progenitores mieloides. Filgrastim actúa fundamentalmente sobre los precursor es de los neutrófilos y ejerce su efecto mediante el aumento del recuento de neutrófilos. Por lo tanto , en pacientes con disminución de las células precursoras, la respuesta de los neutrófilos puede estar disminuida (como aquellos tratados con radioterapia extensiva o quimioterapia , o en aquellos con infiltración tumoral de la médula ósea). Se han notificado de forma ocasional trastornos vasculares, inclu ida la enfermedad venooclusiva y alteraciones del volumen de líquido corporal, en pacientes sometidos a altas dosis de quimioterapia seguida de trasplante. Se han notificado casos de enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) y de muerte en pacientes 4.8 y 5.1). Se ha asociado e l aumento de la actividad hematopoyética de la médula ósea en respuesta a l tratamiento con factor de crecimiento con resultados de gammagrafías ósea s anormales transitorios . Esto se debe tener en cuenta al interpretar los resultados de las imágenes óseas . Se ha notificado aortitis después de la administración de G -CSF en sujetos sanos y en pacientes con cáncer. Los síntomas experimentados incluyeron fiebre, dolor abdominal, malestar general, dolor de espalda y marcadores inflamatorios aumentados (p. ej., proteína C reactiva y recuento de leucocitos). En la mayoría de los casos, la aortitis se diagnosticó mediante TC y en general remitió tras la retirada de G -CSF. Ver también sección 4.8. Precauciones especiales en pacientes sometidos a movilización de PBPC Movilización No hay datos comparativos aleatorizados prospectivamente de los dos mé todos de movilización recomendados (filgrastim solo o en combinación con quimioterapia mielosupresora) dentro de la misma población de pacientes. El grado de variación entre cada paciente así como entre las pruebas de laboratorio de las células CD34 + indic a que es difícil establecer una comparación directa entre los diferentes estudios. Es difícil, por lo tanto, recomendar un método óptimo. La elección del método de movilización se debería considerar en relación con todos los objetivos del tratamiento para cada paciente en particular. Exposición previa a agentes citotóxicos Los pacientes que han sido sometidos a una terapia mielosupresora previa muy extensiva pueden no manifestar una movilización suficiente de las PBPC como para alcanzar el rendimiento mín imo 2,0 x 106 células CD34 +/kg) o una aceleración de la recuperación plaquetaria del mismo grado. Algunos agentes citotóxicos muestran una especial toxicidad sobre el reservorio progenitor hematopoyético y ello puede afectar negativamente a la movilización de las células progenitoras. Agentes como el melfalán, la carmustina (BCNU) y el carboplatino, cuando se administran durante periodos prolongados previos al intento de movilización de las células progenitoras, pueden reducir el rendimiento del mismo. Sin embargo, la administración de melfalán, carboplatino o BCNU junto con filgrastim ha mostrado ser eficaz en la movilización de las células progenitoras. Cuando se contemple la posibilidad de realizar un trasplante de PBPC, se recomienda plan ificar el procedimiento de movilización de células madre al comienzo del periodo de tratamiento del paciente. En estos pacientes, antes de administrar altas dosis de quimioterapia, debe prestarse especial atención al número de células progenitoras moviliza das. Si los rendimientos no son adecuados, según los criterios citados anteriormente, se deben considerar otras formas alternativas de tratamiento que no requieran apoyo de células progenitoras.
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10 Valoración del rendimiento de células progenitoras Se recom ienda prestar especial atención al método de cuantificación para valorar el número de células progenitoras recolectadas en los pacientes tratados con filgrastim. Los resultados de los análisis de la citometría de flujo del número de células CD34 + varían en función de la metodología utilizada en cada caso y deben interpretarse con precaución las recomendaciones numéricas basadas en estudios realizados en otros laboratorios. Los análisis estadísticos de la relación entre el número de células CD34 + transfundi das y la velocidad de recuperación plaquetaria tras altas dosis de quimioterapia indican que dicha relación es compleja pero continua. 2,0 x 106 células CD34 +/kg se basa en las experiencias publicadas que tuvier on como resultado una reconstitución hematológica adecuada. Los rendimientos superiores a l indicado parecen correlacionarse con una recuperación más rápida y los inferiores con una recuperación más lenta. Precauciones especiales en d onantes sanos sometido s a movilización de PBPC La movilización de PBPC no ofrece ningún beneficio clínico directo a los donantes sanos y solamente debe considerarse en el marco de un trasplante alogénico de células madre. La movilización de PBPC solamente debe considerarse en donantes que cumplan los criterios de elegibilidad clínicos y de laboratorio estándar para la donación de células madre, prestando especial atención a los valores hematológicos y a las infecciones. No se han realizado evaluaciones de la seguridad y la ef icacia de filgrastim en donantes sanos < 16 años o > 60 años. Después de la administración de filgrastim y de los procedimientos de leucoféresis, se ha observado trombocitopenia transitoria (plaquetas < 100 x 109/l) en el 35% de los sujetos estudiados. En tre ellos, se notificaron dos casos con plaquetas < 50 x 109/l que se atribuyeron al procedimiento de leucoféresis. En caso de ser necesaria más de una leucoféresis, se debe prestar especial atención a los donantes que antes de la aféresis tengan plaqueta s < 100 x 109/l; en general, no se recomienda efectuar aféresis si el recuento de plaquetas es < 75 x 109/l. No deben realizarse leucoféresis a donantes tratados con anticoagulantes o con alteraciones conocidas de la hemostasia. Los donantes tratados con G-CSF para la movilización de las PBPC deben controlarse hasta que los índices hematológicos vuelvan a los valores normales. Se han observado anormalidades citogenéticas transitorias en donantes sanos tratados con G -CSF. Se desconoce el significado de di chos cambios. Aun así, no se puede descartar el riesgo de estimulación de algún clon mieloide maligno. Se recomienda que el centro de aféresis lleve un control y un seguimiento sistemático de los donantes de células progenitoras hematopoyéticas durante al menos 10 años para garantizar la vigilancia de la seguridad a largo plazo. Precauciones especiales en r eceptores de PBPC alogénicas movilizadas con filgrastim Los datos disponibles indican que las interacciones inmunológicas entre el injerto alogénico de PBPC y el receptor pueden estar asociadas a un mayor riesgo de enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) aguda o crónica que el trasplante de médula ósea.
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11 Precauciones especiales en pacientes con NCG Filgrastrim no se debe administrar a pacientes con neutropenia congénita grave que desarrollen leucemia o tengan evidencia de evolución leucémica. Hemograma Existen también otros cambios del hemograma, como anemia y aumento transitorio de los progenitores mieloides, que obligan a vigilar cuidadosamen te los recuentos celulares. Transformación hacia leucemia o síndrome mielodisplásico Conviene poner especial cuidado en el diagnóstico de neutropenia crónica grave para diferenciarlo de otros trastornos hematopoyéticos como la anemia aplásica, la mielodi splasia y la leucemia mieloide. Antes del tratamiento debe realizarse un hemograma completo con fórmula leucocitaria y recuento de plaquetas, así como un estudio de la morfología de la médula ósea y del cariotipo. Se ha observado una baja frecuencia (apro ximadamente el 3%) de síndrome mielodisplásico (SMD) o leucemia en los pacientes con NCG incluidos en ensayos clínicos que recibieron tratamiento con filgrastim. Esta observación sólo se ha hecho en pacientes con neutropenia congénita. El SMD y las leucemi as son complicaciones naturales de la enfermedad y su relación con el tratamiento con filgrastim es incierta. Un subgrupo de aproximadamente el 12% de los pacientes cuyas evaluaciones citogenéticas fueron normales en condiciones basales, presentaron poster iormente anomalías, incluida una monosomía 7, en las evaluaciones repetidas sistemáticas. No está claro en la actualidad si el tratamiento a largo plazo de los pacientes con NCG los predispone a sufrir anomalías citogenéticas, SMD o transformación leucémic a. Se recomienda efectuarles exámenes morfológicos y citogenéticos de la médula ósea en intervalos regulares (aproximadamente cada 12 meses). Otras precauciones especiales Se deben excluir las causas de neutropenia transitoria, como las infecciones víric as. Se observó hematuria frecuente y proteinuria en un pequeño número de pacientes, por lo que es necesario efectuar análisis periódicos de la orina para vigilar esta s complicaci ones. La seguridad y la eficacia de filgrastim no están establecidas en los recién nacidos y en los pacientes con neutropenia autoinmune. Precauciones especiales en pacientes con i nfección por VIH Hemograma El recuento absoluto de neutrófilos (RAN) debe monitorizarse cuidadosamente, en especial durante las primeras semanas de t ratamiento con filgrastim. Algunos pacientes responden muy rápidamente a la dosis inicial de filgrastim con un aumento considerable del recuento de neutrófilos. Se recomienda la medición diaria del RAN durante los 2 - 3 primeros días de tratamiento con fil grastim. A partir de entonces, se recomienda medir el RAN al menos dos veces por semana durante las dos primeras semanas y, posteriormente, una vez a la semana o una vez cada dos semanas durante la terapia de mantenimiento. Durante la administración interm itente de 30 MU/día (300 pueden producirse grandes fluctuaciones del RAN a lo largo del tiempo. Con objeto de determinar el nadir o nivel valle del RAN del paciente, se recomienda que se tomen muestras sanguíneas para medir el RAN inm ediatamente antes de la administración de cualquier dosis prevista de filgrastim. Riesgos asociados con dosis más altas de medicamentos mielosupresores El tratamiento solo con filgrastim no evita la trombocitopenia ni la anemia causadas por los tratamien tos mielosupresores. Como consecuencia de la posibilidad de recibir dosis más altas o un
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