3.7 Le rôle du laboratoire dans les services anti-MST. 20. 4. Avertir le partenaire. 21. 4.1 Comment avertir le partenaire.
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Ce document nÕest pas une pub lication officielle de lÕONUSIDA ou de lÕOMS et tous les droits y aff”rents sontr”serv”s par ces organismes. Il peut toutefois ’tre comment”, cit”, reproduit ou traduit, partiellement ou en totalit”,sans aucune restriction, ‹ condition dÕindiquer la source. Il ne saurait ’tre vendu ou utilis” ‹ des fins commercialessans lÕautorisation ”crite pr”alable de lÕONUSIDA. (Pri‘re de contacter le Centre dÕinformation de lÕONUSIDA.)Les opinions exprim”es dans les documents par les auteurs cit”s nomm”ment nÕengagent que lesdits auteurs.Les appellations employ”es dans cet ouvrage et la pr”sentation des donn”es qui y figurent nÕimpliquent de la partde lÕONUSIDA aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leursautorit”s, ni quant au trac” de leurs fronti‘res ou limites.La mention de firmes et de produits commerciaux nÕimplique pas que ces firmes et produits commerciaux sontagr””s ou recommand”s par lÕONUSIDA de pr”f”rence ‹ dÕautres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initialeindique quÕil sÕagit dÕun nom d”pos”.ONUSIDA/OMS/97.6 Ñ Original en Anglais Ð Traduction : OMS/TRA© Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA)/OMS
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LES MALADIES SEXUELLEMENTTRANSMISSIBLES: POLITIQUES ETPRINCIPES DE PR…VENTION ETDE SOINS2TABLEDESMATIéRESAbr”viations3R”sum” des recommandations4CHAPITREI1.Contexte51.1LÕimportance des MST51.2Les MST et le VIH/SIDA81.3Le contrŽle des MST9CHAPITREII1.La pr”vention 111.1La pr”vention primaire111.2La pr”vention secondaire122.Les services de soins pour les MST132.1LÕacc‘s aux services132.2Les services publics142.3Les services sp”cifiques anti-MST142.4Les structures g”n”rales de soins de sant”152.5Les services dÕaiguillage/dÕorientation152.6Les services priv”s153.Une prise en charge efficace des MST163.1Des principes directeurs nationaux pourla prise en charge163.2La formation des prestataires de soins de sant”173.3La disponibilit” des moyens de consultation etdÕexamen173.4La disponibilit” r”guli‘re des m”dicaments n”cessaires173.5Un approvisionnement r”gulier en pr”servatifs183.6Des services anti-MST acceptables183.7Le rŽle du laboratoire dans les services anti-MST204.Avertir le partenaire214.1Comment avertir le partenaire21
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ONUSIDA/OMS35.Autres activit”s de pr”vention et de priseen charge des MST225.1Promotion dÕune attitude positive face‹ la n”cessit” de consulter225.2Cibler les services235.3La recherche des cas255.4Le d”pistage265.5Les MST chez les enfants et les adolescents265.5.1Enfants maltrait”s, viol et MST275.5.2Les strat”gies de contrŽle275.6Services anti-MST et environnements ferm”s28CHAPITREIII1.Gestion de programme de lutte contre les MST291.1 Le rŽle de la gestion programmatique291.2 Le comit” technique consultatif national sur les MST292.Supervision, surveillance et ”valuation302.1 Supervision302.2 Surveillance302.3 Evaluation30ANNEXESAnnexe 1:Int”gration des services anti-MSTdans le syst‘me g”n”ral de soins de sant”31Annexe 2:La prise en charge des patients atteints de MST33Annexe 3:La formation 38Annexe 4:Gestion de programme41Annexe 5:ContrŽle et ”valuation45Abr”viationsONUSIDAProgramme commun des Nations Uniessur le VIH/SIDAOMSOrganisation mondiale de la Sant”SIDASyndrome dÕimmunod”ficience acquiseMSTMaladies sexuellement transmissiblesVIHVirus de lÕimmunod”ficience humaine
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LES MALADIES SEXUELLEMENTTRANSMISSIBLES: POLITIQUES ETPRINCIPES DE PR…VENTION ETDE SOINS4R”sum” des recommandations La pr”vention et les soins des maladies sexuellement transmissibles constituentune intervention qui permet dÕam”liorer lÕ”tat de sant” de la population etemp’che la transmission du VIH.Par cons”quent,lÕONUSIDA et lÕOMS recom-mandent que la plus grande priorit” soit accord”e au d”veloppement de pro-grammes men”s directement dans ce but.LÕobjectif de ce document est dÕindiquer quelles sont les politiques et les prin-cipes de pr”vention et de traitement des maladies sexuellement transmissibles(MST), afin dÕaider les fonctionnaires des Minist‘res de la sant” qui ont la res-ponsabilit” dÕ”laborer et de mettre en oeuvre des programmes de lutte contre lesMST. Bien que le propos du document ne soit pas de donner une descriptiond”taill”e des activit”s qui peuvent ’tre utilis”es dans la mise en Ïuvre des pro-grammes, certains aspects ont ”t” d”velopp”s en annexe pour servir de mod‘ledÕactivit”s pouvant ’tre adapt”es ‹ des situations locales.LÕONUSIDA et lÕOMS recommandent que chaque pays ait un programme de pr”-vention et de traitement des MST qui soit int”gr” ‹, ou men” en ”troite coop”ra-tion avec les programmes nationaux de lutte contre le SIDA. Les services qui fontpartie du programme doivent toujours ’tre fournis dans le respect des droits delÕhomme et de la dignit” des personnes atteintes de MST.Les programmes de lutte contre les MST devraient:¥lancer des activit”s de pr”vention primaire (promotion de pratiques sexuellesmoins risqu”es, distribution de pr”servatifs), de concert avec les Programmesnationaux de Lutte contre le SIDA (PNLS);¥favoriser une prise en charge accessible, acceptable et efficace pour les personnesatteintes de MST, par lÕinterm”diaire des syst‘mes de soins de sant” publics etpriv”s, y compris les soins de premier niveau, en utilisant des algorithmessimples, fond”s sur des diagnostics syndromiques;¥inclure les services de pr”vention et de soins dans la sant” maternelle et infantile,et dans les services de soins pr”natals et de planification familiale;¥cibler des services de soins pour les MST qui soient acceptables et efficaces pourles populations identifi”es comme ”tant particuli‘rement vuln”rables ‹ lÕinfec-tion par des agents sexuellement transmissibles, y compris le virus de lÕim-munod”ficience humaine (VIH);¥favoriser lÕadoption dÕun comportement positif face ‹ la n”cessit” de consultertŽt pour une MST, et lÕ”ducation en mati‘re de comportement sexuel.
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LES MALADIES SEXUELLEMENTTRANSMISSIBLES: POLITIQUES ETPRINCIPES DE PR…VENTION ETDE SOINS6”quilibre a toutefois ”t” atteint dans la plupart des pays d”velopp”s, qui connais-sent des taux dÕinfection faibles (et qui continuent souvent ‹ baisser). Enrevanche, lÕ”quilibre atteint dans de nombreux pays en d”veloppement lÕa ”t”avec des niveaux de maladie tr‘s end”miques. Dans de nombreux pays en d”ve-loppement, les MST figurent depuis des d”cennies parmi les cinq principalesmaladies qui am‘nent les adultes ‹ sÕadresser aux services de sant”. Il y a rare-ment de contrŽle fiable, et lÕampleur r”elle du probl‘me est souvent inconnue. L‹oš lÕon dispose de donn”es, elles font ”tat dÕune proportion de malades beaucoupplus ”lev”e dans la tranche dÕ›ge des 15-44 ans.Des estimations par sexe et par r”gion des taux de pr”valence de la blennoragie,de lÕinfection ‹ chlamydia, de la syphilis et de la trichomonase ont ”t” faites ‹partir des informations sur la pr”valence des MST provenant des pays en d”ve-loppement (comprenant ceux dÕAfrique, dÕAsie, dÕAm”rique latine et des CaraŁbes), des estimations officielles de pr”valence provenant des pays indus-trialis”s et des informations dÕarchives de lÕOMS tir”es de rapports de pays. Lapr”valence r”gionale pour les adultes en 1995 a ”t” calcul”e en utilisant les esti-mations semestrielles relatives aux adultes dans la tranche 15-49 ans.Les estimations concernant le chancre mou nÕont pu ’tre obtenues en utilisant lam’me m”thode que pour la syphilis en raison de la mauvaise compr”hension delÕ”pid”miologie et de lÕhistoire naturelle de la maladie, ainsi que de lÕabsencedÕun test convenable. On a pu avoir une id”e de lÕampleur du probl‘me duchancre mou en sÕappuyant sur les estimations faites pr”c”demment par lÕOMSsur la syphilis et le chancre mou (m”thode Delphi), qui ”tablissent un ratio syphi-lis/chancre mou, et sur les estimations de 1995 pour la syphilis. Ces estimations devront ’tre r”vis”es lorsque davantage de donn”es seront publi”es sur le chancremou.Sur la base de ce calcul, le nombre total de maladies sexuellement transmissiblesgu”rissables est estim” ‹ 340 millions de nouveaux cas par an, y compris ceux dechancre mou. Les estimations figurent dans les Tableaux 1 et 2 ci-dessous. LeTableau 1 donne les estimations des MST gu”rissables pour 1995 et le Tableau 2pr”sente les chiffres par r”gion (sauf chancre mou).Tableau 1:Estimations des cas annuels de MST gu”rissables dans le monde en 1995MaladieCas nouveauxBlennoragie62 millionsInfection ‹ chlamydia89 millionsSyphilis12 millionsChancre mou7 millionsTrichomonase170 millionsTotal340 millions
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ONUSIDA/OMS7Tableau 2:Estimations des cas annuels de MST gu”rissables (sauf chancre mou)dans la tranche dÕ›ge 15-49 ans dans le monde en 1995R”gionNouveaux cas par anIncidence (/1000)(x1000)parmi les 15-49 ansAm”rique du Nord14 00091Am”rique latine et CaraŁbes36 000145Europe occidentale16 00077Europe orientale et Asie centrale18 000112Asie orientale et Pacifique23 00028Asie du Sud et du Sud-Est150 000160Australasie1 00091Afrique du Nord & Moyen-Orient10 00060Afrique sub-saharienne65 000254Total333 000113Les raisons identifiables de ces taux bien trop ”lev”s, malgr” lÕexistence de ser-vices anti-MST dans la plupart des pays en d”veloppement, sont indiqu”es ci-dessous.LÕincapacit” ‹ contrŽler les MST¥Les d”cideurs politiques et les planificateurs ont accord” une faible priorit” ‹ cette ques-tion dans lÕallocation des ressources. Les raisons en sont notamment le lien qui est ”tablientre les MST et un comportement consid”r” comme d”shonorant, lÕincapacit” ‹ asso-cier les maladies avec les complications et les s”quelles, et lÕincapacit” ‹ reconnafltre ladimension du probl‘me.¥Les efforts de contrŽle se sont concentr”s sur des patients qui pr”sentaient des symptŽmes(g”n”ralement des hommes) et nÕont pas r”ussi ‹ identifier les individus qui ne pr”sen-taient pas de symptŽmes (g”n”ralement des femmes), jusquÕ‹ ce que des complications se d”veloppent.¥Les services ont souvent ”t” dispens”s par des ”tablissements de soins sp”cialis”s dansles MST, qui fournissent une couverture insuffisante et sont stigmatisants.¥Les strat”gies de traitement se sont concentr”es sur des exigences irr”alistes de diagnos-tic de certitude plutŽt que sur une prise de d”cision pratique.¥Des antibiotiques inefficaces et peu cožteux continuent ‹ ’tre utilis”s pour des raisonsdÕ”conomie.¥On a peu mis lÕaccent sur lÕ”ducation et dÕautres mesures de pr”vention de lÕinfection.¥Il nÕy a pas eu de consignes de r”f”rence sur un ensemble rationnel, pratique et bien d”-fini dÕactivit”s pouvant constituer la base de programmes de pr”vention et de soins.
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LES MALADIES SEXUELLEMENTTRANSMISSIBLES: POLITIQUES ETPRINCIPES DE PR…VENTION ETDE SOINS8Du fait de la fr”quence de leur apparition et de leur potentiel de morbidit”, lesMST constituent une priorit” de sant” publique de par elles-m’mes. Cependant,cÕest lÕapparition dÕun nouveau micro-organisme pathog‘ne sexuellement trans-missible (le VIH), et le d”veloppement pand”mique incroyablement rapide de sacomplication mortelle (le SIDA) qui a provoqu” une r””valuation urgente de lÕac-tion contre les MST.1.2Les MST et le VIH/SIDAEn 1990, lÕOMS a organis” une consultation sur les strat”gies mondiales decoordination des programmes de lutte contre les MST et contre le SIDA. Uned”claration de consensus faite ‹ lÕissue de cette r”union a reconnu le caract‘reindispensable dÕune ”troite coordination ou, lorsque cela ”tait appropri”, dÕuneassociation de programmes (voir ci-dessous).La relation entre le SIDA et les MST¥Les relations sexuelles constituent le principal mode de transmission du VIH et des autresMST. Les autres moyens de transmission comprennent le sang, les produits sanguins, lesdons dÕorganes et de tissus, ainsi que la transmission verticale dÕune m‘re infect”e ‹ sonfÏtus ou nouveau-n”.¥Les mesures de pr”vention de la transmission du VIH et des MST par les rapports sexuelssont en grande partie les m’mes, tout comme les publics cibles de ces interventions.¥Les services m”dicaux pour les MST sont des points de contact importants avec les per-sonnes ‹ haut risque de SIDA et de MST, non seulement pour ce qui est du diagnosticet du traitement, mais aussi pour lÕ”ducation.¥DÕautres MST, lorsquÕelles sont pr”sentes, facilitent la transmission du VIH, ce qui fait dudiagnostic pr”coce et du traitement efficace des MST une strat”gie importante pour lapr”vention de la transmission du VIH.¥Les tendances de lÕincidence des cas de MST et de leur pr”valence peuvent constituerdes indicateurs utiles et pr”coces de changements dans le comportement sexuel et sontplus faciles ‹ surveiller que les tendances de la s”ropr”valence ou de lÕincidence du VIH.Il existe une autre relation entre le VIH et les autres MST qui a ”t” non seulementpostul”e, mais ”galement exp”riment”e par certains cliniciens dans des zones ošla pr”valence du VIH/MST ”tait ”lev”e, ‹ savoir la modification de lÕhistoirenaturelle dÕune MST chez un individu qui pr”sente ”galement lÕimmuno-d”fi-cience associ”e au VIH. La gravit” des manifestations peut sÕen trouver accrue,lÕinfectiosit” prolong”e et augment”e, et la r”action aux traitements classiques diminu”e.Du fait de ces relations av”r”es entre les MST classiques et le VIH,lÕONUSIDA et lÕOMS ont fait du contrŽle des MST lÕune des interventionsprioritaires pour la pr”vention de la transmission du VIH.
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ONUSIDA/OMS91.3Le contrŽle des MSTA Mwanza,en Tanzanie,un essai al”atoire visant ‹ ”valuer lÕimpact dÕune meilleureprise en charge des MST au niveau des soins de sant” primaires a d”montr” une inci-dence de 1,2% sur le VIH dans la communaut” participant ‹ lÕintervention sur deux ans,contre 1,9% dans le groupe de comparaison.Cette r”duction de 40% a ”vit” environ254 infections.Cette ”tude a d”montr” que le traitement des MST constitue une strat”gie de pr”ventionimportante contre lÕinfection par le VIH dans une population prise dans son ensemble.Lancet, 1995, 346:530-36.Les principaux objectifs du contrŽle des MST dans le pass” ont ”t” les suivants:¥interrompre la transmission des infections contract”es lors des relationssexuelles;¥emp’cher le d”veloppement de maladies, complications et s”quelles.Il faut d”sormais y ajouter lÕobjectif suivant:¥r”duire le risque dÕinfection par le VIH.Ces objectifs peuvent ’tre atteints gr›ce ‹ des programmes men”s dans le cadrede la pr”vention primaire, visant ‹ r”duire lÕincidence de la maladie, et dans lecadre de la pr”vention secondaire, afin de r”duire la pr”valence en diminuant ladur”e de la maladie, r”duisant par l‹ la probabilit” de complications ou de s”quelles.Les efforts qui sont d”ploy”s pour renforcer les soins aux personnes atteintes deMST visent essentiellement ‹ sÕassurer que le traitement dispens” est efficace.Cette approche a peu de chance dÕavoir un impact important sur la situation eu”gard au grand nombre de personnes souffrant dÕune infection qui ne r”ussissentpas ‹ obtenir de traitement (voir Figure 1).
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