Konzept und Umsetzungsanforderungen an ein umfassen, des Qualitätsmanagement in Krankenhäusern und Kliniken. Das F&E Vorhaben Benchmarking in der
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Benchmarking in der Gesundheitswirtschaft: Konzept und Umsetzungsanforderungen an ein umfassen- des Qualitätsmanagement in Krankenhäusern und Kliniken Das F&E Vorhaben Benchmarking in der Gesundheitswirtschaft wurde im Auftrag des Bun- desministeriums für Bildung und Forschung gefördert Förderkennzeichen 01 HG 9918 / 4 Stephan von Bandemer Munscheidstr. 14 45886 Gelsenkirchen Tel. 0209/167-1363 Fax 0209/167-1361 bandemer@iatge.de
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2Inhalt1.Zusammenfassung .3 2.Benchmarking als vergleichendes umfassendes Qualitätsmanagement ..4 3.Instrumente zum Benchmarking in Krankenhäusern und Kliniken ..7 4.Ausgewählte Ergebnisse und Lösungsansätze .10 4.1Mitarbeiter und Patientenzufriedenheit 10 4.2Management der Medizinische Versorgung .11 4.3Sicherung übergreifender Versorgungsstrukturen .12 4.4OP-Planung und Budgetierung im externen Benchmarking .12 4.5Prozesskosten der Warenwirtschaft .13 5.Umsetzungshindernisse und Anforderungen .14 5.1Integriertes Veränderungsmanagement .15 5.2Keine Verbesserung ohne Messung 17 5.3Projektmanagement und Beteiligung ..20 5.4Veränderungsmanagement und Benchmarking .22
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3Benchmarking in der Gesundheitswirtschaft: Umsetzungsanforderungen an ein um fassendes Qualitätsmanagement in Krankenhäusern und Kliniken Stephan von Bandemer 1. Zusammenfassung Die Entwicklung der Anforderungen an Krankenhäuser und Kliniken bringt diese an den Rand ihrer Leistungsfähigkeit. Mehr Leistungen zu geringeren Kosten werden seit Jahren von den Beschäftigten in der Gesundheitswirtschaft erwartet und es ist vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung nicht absehbar, dass dieser Trend nachlässt. Diese Ent- wicklung bezieht sich nicht nur auf das Kerngeschäft der Gesundheitsversorgung. Auch die Umstellung auf ein neues Finanzierungssystem führt mit dem Fallpauschalengesetz (DRGs) zu beträchtlichem Mehraufwand, der Druck zu einem konsequenten Qualitätsmanagement mit der Zertifizierung nach KTQ steigert die Anforderungen an die Organisation und die Er- fordernisse einer integrierten Versorgung sowie eines Diseasemanagements forcieren die Netzwerkbildung und den Kooperationsaufwand. Insgesamt stehen Krankenhäuser und Kliniken vor einem bisher nicht gekannten Organisati- onsentwicklungsprozess, der die Beschäftigten und die Managementressourcen zu überfor- dern droht. Daher ist es notwendig nach Instrumenten zu suchen, die den Einrichtungen da- bei helfen, die Herausforderungen besser zu bewältigen. Solche Instrumente wurden in dem vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Pilotprojekt zum Benchmar- king in der Gesundheitswirtschaft entwickelt und nach erfolgreicher Pilotierung mittlerweile verbreitet. Kern des Instrumentariums ist ein vergleichendes Qualitätsmanagement zur Un- terstützung der Organisationsentwicklung, das darauf setzt, gelungene Konzepte und Lö- sungen zwischen den beteiligten Einrichtungen zu übertragen und damit ein wechselseitiges Lernen von guten Lösungen zu unterstützen. An die Umsetzung eines solchen Benchmarkings sind allerdings erhebliche Anforderungen zu stellen, um zu vermeiden, dass die Einführung eines zusätzlichen Instrumentariums die Einrichtungen weiter belastet anstatt für Entlastung und Unterstützung bei der Organisati- onsentwicklung zu sorgen. Im wesentlichen sind es drei Punkte, die zu berücksichtigen sind, um mit dem Benchmarking einen entsprechend hohen Nutzen zu generieren:
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41. Benchmarking muss als Managementplattform für bestehende Aktivitäten von der Um- setzung der DRGs über die Zertifizierung nach KTQ bis hin zur Unterstützung integrierter Versorgungskonzepte etabliert werden, um Doppelarbeiten zu vermeiden und die unter- schiedlichen Innovationsprozesse in den Krankenhäusern aufeinander abzustimmen und wo nötig zu ergänzen. 2. Benchmarking muss konsequent ergebnis- und kennzahlenorientiert organisiert werden, um die erforderliche Verbindlichkeit von Verbesserungsprozessen zu erreichen. Ohne ei- ne entsprechende Orientierung an konkreten Kennzahlen hat sich gezeigt, dass viele vereinbarte Maßnahmen bei der Umsetzung versickern und damit die intendierte Wirkung nicht erreicht werden kann. 3. Benchmarking sollte konsequent beteiligungsorientiert durchgeführt werden, da eine De- legation an wenige engagierte Beschäftigte zu einer Marginalisierung der Verbesse- rungsaktivitäten führt und damit die erwünschten Erfolge ausbleiben. Daher ist eine Be- teiligung von ca. 30 Prozent der Beschäftigten an der Organisationsentwicklung anzu- streben, um eine entsprechend nachhaltige Entwicklung auszulösen. Neben der Vorstellung des Benchmarkingkonzepts und -instrumentariums sowie einiger wichtiger exemplarischer Ergebnisse geht dieser Beitrag insbesondere auf die Umsetzungs- anforderungen und Œhindernisse ein. 2. Benchmarking als vergleichendes umfassendes Qualitätsmanagement Benchmarkingkonzepte werden heute in sehr unterschiedlichen Ausprägungen diskutiert. Krankenhausvergleiche sollen der externen Qualitätssicherung dienen (Krankenhaus TÜV), öffentliche Transparenz wird unter dem Gesichtspunkt des Verbraucherschutzes gefordert, aber auch der Nutzen für die krankenhausinterne Organisationsentwicklung ist unverkenn- bar. Grundsätzlich mögen alle Ansätze ihre Existenzberechtigung haben. Allerdings sind sie nicht ohne weiteres miteinander vereinbar. Benchmarking als Organisationsentwicklungsin- strument setzt eine Vertraulichkeit voraus, die den Anforderungen von externer Qualitätssi- cherung und Verbraucherschutz entgegen steht. Bei der hier im Vordergrund stehenden Or- ganisationsentwicklungsperspektive wäre etwa ein reines Ranking der beteiligten Einrichtun- gen, wie es etwa den Verbraucherschutz interessieren könnte, kontraproduktiv. Rankingverfahren haben zwar den Vorteil einer transparenten Positionsbestimmung und können auch dazu herangezogen werden, Mindeststandards zu definieren. Gleichzeitig ha-
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5ben sie aber auch den Nachteil, dass sie einerseits nichts dazu aussagen, wie bestimmte Ergebnisse erreicht werden, um damit Anregungen für andere Einrichtungen zu geben, an- dererseits vereinfachen sie in der Regel zu stark. Keine Einrichtung wird in allen Belangen besser oder schlechter sein als die Referenzeinr ichtungen. Daher darf die Frage nicht lauten: —Wer ist der Beste im ganzen Land?fi, sondern es gilt, sich daran zu orientieren, wie unter- schiedliche Einrichtungen dabei unterstützt werden können, wechselseitig voneinander zu lernen. In diesem Sinne wird Benchmarking hier als —Lernen von guten Ideen und Lösungenfi defi- niert. Dabei wird bewusst darauf verzichtet, beste Lösungen als Referenz einzufordern, de- ren Übertragbarkeit die Mehrzahl der Krankenhäuser in der Bundesrepublik überfordern würde und die suggerieren, dass es einen dauerhaft gültigen Standard oder Maßstab für Qualität gäbe. Die Orientierung an —guten Ideen und Lösungenfi zielt vielmehr darauf ab, kontinuierliche Verbesserungsprozesse zu initiieren, die an dem jeweiligen Ist-Stand der be- teiligten Einrichtungen ansetzen und diesen immer weiter verbessern. Das auf dieser Definition basierende Benchmarkingverfahren erfolgt in drei Stufen: ! Gute Ideen und Lösungen werden durch systematische Vergleiche ermittelt. Die Sy- stematik der Vergleiche unterscheidet das Benchmarking von intuitiven, zufälligen oder gelegentlichen Lernprozessen, die etwa beim Austausch unter Kollegen, der Lektüre von Fachliteratur etc. regelmäßig genutzt werden. Die Systematik dient dazu, gezielt und kontinuierlich nach entsprechenden Verbesserungspotenzialen zu su- chen.! Das Lernen von den —guten Ideen und Lösungenfi erfolgt durch die Prüfung der Über- tragbarkeit. Nicht jede Lösung, die in einem Krankenhaus zu guten Ergebnissen führt oder die gar in anderen Branchen entwickelt wurde, passt zur Organisationskultur sowie den spezifischen Aufgaben und Bedürfnissen jedes Krankenhauses. Daher sind grundsätzlich die Eignung der Ideen und Lösungen wie der Anpassungsbedarf für die eigene Situation zu ermitteln. ! Entsprechend geeignete Lösungen müssen konsequent umgesetzt werden. Es geht dabei nicht darum, jegliche Unsicherheit zu identifizieren und alle möglichen Proble- me auszuschließen, sondern schnell und effizient Verbesserungen anzustoßen, die kontinuierlich weiterentwickelt werden sollen.
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6Zielsetzung eines derart definierten Benchmarkings ist, die Selbststeuerungskapazitäten von Krankenhäusern und Kliniken zu verbessern. Die Einrichtungen sollen durch das Verfahren unterstützt werden, besser mit den sich ständig wandelnden externen Anforderungen von Gesetzgeber, Kostenträgern, aber auch der Gesellschaft zurecht zu kommen und damit letztendlich ihre Zukunftsfähigkeit zu sichern. Dabei ist es notwendig, sich gleichermaßen an den Patienten, an den Beschäftigten aber auch der organisatorischen Effizienz der Versor- gung zu orientieren. Als Orientierung bedarf es dabei eines Referenzsystems, welches sowohl die Vergleichs- maßstäbe zwischen den beteiligten Einrichtungen festlegt als auch eine umfassende inte- grierte Sichtweise auf die Organisationen ermöglicht. Hierzu bietet sich das träger- und bran- chenübergreifende Modell der Europäischen Stiftung für Qualitätsmanagement an, das inter- national anerkannt und verbreitet ist. Abbildung 1: Das EFQM-Modell Der Vorteil des EFQM-Modells ist darin zu sehen, dass es eine kontinuierliche und differen- zierte Messung von Ergebnissen mit den für sie ursächlichen Anforderungen und Maßnah- men verbindet und damit ein ergebnisorientiertes Handeln unterstützt. So werden bei den Ergebnissen die spezifischen Anforderungen und deren Wechselwirkungen von Kunden, Beschäftigten und Gesellschaft ebenso berücksichtigt wie wichtige Prozesskennzahlen und die finanzielle Entwicklung. Diese werden systematisch zurückgeführt auf die Organisation und Verbesserung der Prozesse, auf den Einsatz finanzieller wie Informationsressourcen und die Zusammenarbeit mit wichtigen Kooperationspartnern, auf die Unterstützung der Be- schäftigten bei der Erledigung ihrer Aufgaben wie auf die strategische Planung und Ausrich- tung der Institutionen und die umfassende Unterstützung durch die Führungsebene.
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8Abbildung 2: Benchmarkinginstrumente Den Ausgangspunkt des Benchmarkings bilden quantitative Erhebungen, die der Erfassung der Ergebnisqualität der jeweiligen Einrichtung im Vergleich zu den Benchmarkingpartnern dienen. Die Patienten- und Mitarbeiterbefragung bilden die Kriterien des EFQM-Modells ab und operationalisieren diese für die spezifischen Bedürfnisse der Krankenhäuser und Klini- ken. Dabei berücksichtigt die Mitarbeiterbefragung sämtliche EFQM-Kriterien, die Patienten- befragung selbstverständlich nur diejenigen Kriterien, die von den Patienten beurteilt werden können. Ein erster Vergleich kann daher bereits durch die Gegenüberstellung der Beurtei- lung von Patienten und Beschäftigten erfolgen und somit die Binnen- mit der Außenperspek- tive abgleichen. Die Einweiserbefragung unterstützt die Ergebnisqualität hinsichtlich der ein- richtungsübergreifenden Zusammenarbeit und bildet damit eine wichtige Grundlage sowohl für die Sicherung der Belegung als auch den Aufbau integrierter Versorgungsstrukturen. Mit der Betriebsdatenanalyse werden wichtige Kennzahlen zur wirtschaftlichen Situation der Einrichtungen erfasst. Dabei werden sowohl das Leistungsprofil in Form der wichtigsten Dia- gnosen als auch finanzielle Ergebnisse und Prozesskennzahlen erfasst, die es ermöglichen die betriebswirtschaftliche Steuerung mit der Ergebnisqualität zu verbinden. Die beteiligten Benchmarkingeinrichtungen erhalte n diese Daten jeweils als Durchschnitts-, Minimal- und Maximalwerte aller Einrichtungen im Vergleich zu den eigenen Ergebnissen. Damit wird ein umfassendes Steuern mit Kennzahlen ermöglicht, das sowohl die Kunden- perspektive, die Beschäftigten, die Effizienz und Effektivität als auch gesellschaftliche Belan-
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9ge berücksichtigt. Um die Daten über die tiefgreifende Analyse hinaus für Steuerungszwecke einsetzten zu können, werden sie in einer Balanced Scorecard zusammengeführt. Die Balanced Scorecard, die wiederum die EFQM Ergebniskriterien abbildet, beinhaltet zen- trale Ergebnisse der jeweiligen Einrichtung im Vergleich zu den Benchmarkingpartnern und definiert zu erreichende Ziele. Mit der Gegenüberstellung der unterschiedlichen Ergebnis- und Zieldimensionen, ermöglicht sie es, die Wechselwirkungen zwischen den unterschiedli- chen Zielen transparent und damit auch der Steuerung besser zugänglich zu machen. Das kennzahlenorientierte Benchmarking ist systematisch mit einem lösungsorientierten Benchmarking verknüpft, indem im Rahmen von Selbstbewertungen jeweils Stärken und Verbesserungsbereiche ermittelt sowie Aktionspläne je Einrichtungen erstellt werden. Die Stärken sind dabei mit den Kennzahlen so verbunden, dass messbare Nachweise für ent- sprechende Lösungen identifiziert werden. Bei den Verbesserungsbereichen erfolgt dies durch die Verknüpfung mit ebenso messbaren Zielen. Damit lassen sich auch gute Lösungen als Grundlage für das wechselseitige Lernen zwischen den Benchmarkingpartnern benennen und ihre Übertragbarkeit auf andere Einrichtungen prüfen. Da die Selbstbewertungen entlang der —Befähigerkriterienfi des EFQM-Modells verlaufen, wird zugleich der systematische Zu- sammenhang mit den Ergebniskriterien hergestellt, so dass der in dem Modell angelegte kontinuierliche Innovations- und Verbesserungsprozess unterstützt wird. Zur Sicherung der Umsetzung von Verbesserungen wird für jede Einrichtung ein Aktionsplan erstellt, mit dem neben den konkreten Maßnahmen den Aufwand, die Verantwortlichkeit und die zu Beteiligenden sowie verbindliche Umsetzungszeiträume definiert und vereinbart wer- den. Damit sind auch gezielte Erfolgskontrollen hinsichtlich der Umsetzung möglich, deren Ergebnisse im Rahmen der Wiederholungsbefragungen und Erhebungen überprüft werden können. Als ein zentrales Instrument für den Austausch guter Ideen und Lösungen dienen begleiten- de Benchmarkingkreise, die die Diskussion von Ergebnissen und Erfahrung mit konkreten Lösungen unterstützen. Diese Benchmarkingkreise finden vierteljährlich statt und begleiten dabei auch die Umsetzung der in den Selbstbewertungen und Aktionsplänen identifizierten Verbesserungsmaßnahmen. Die Instrumente werden im Sinne des —Plan-Do-Check-Actfi Zyklus in einem festgelegten Rhythmus wiederholt und sorgen damit für die Initiierung eines kontinuierlichen Verbesse- rungsprozess. Zu dessen Unterstützung werden in den Einrichtungen zertifizierte TQM-
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10Assessoren nach EFQM ausgebildet, die den Prozess selbständig tragen und mit verant- worten sollen. Lediglich die kollektiven Instrumente wie vergleichende Befragungen oder Benchmarkingkreise werden nach der Initiierungsphase in der Regel weiterhin extern organi- siert.4. Ausgewählte Ergebnisse und Lösungsansätze Der Nutzen des Benchmarkings zeigt sich anhand der konkreten Ergebnissen. Diese können hier nicht vollständieg dargestellt werden, jedoch sollen die folgenden Beispiele Hinweise auf Handlungsbedarf geben, der in vielen Krankenhäusern besteht und Lösungsansätze skizzie- ren, wie auf den entsprechenden Handlungsbedarf reagiert werden kann. Dabei geht es mehr um eine exemplarische und schemenhafte Darstellung, die für einzelne Einrichtungen jeweils zu spezifizieren, operationalisieren und in Hinblick auf eine Übertragbarkeit zu prüfen ist. Die Datenbasis für die folgenden Beispiele bezieht sich auf 30 Krankenhäuser und 7370 beantwortete Patienten- sowie 6827 beantwortete Mitarbeiterfragebögen. 4.1 Mitarbeiter und Patientenzufriedenheit Eine aus dem Vergleich der Patienten- und Mitarbeiterbefragung zunächst überraschende Erkenntnis ist, dass bei steigender Patient enzufriedenheit die Mitarbeiterzufriedenheit sinkt 1.Dieser Zusammenhang signalisiert ein verbreitetes organisatorisches Problem der Einrich- tungen. Die Organisationsstrukturen sind in der Regel nicht patientenorientiert sondern diszi- plinär ausgerichtet. Dies stellt hinsichtlich der interdisziplinären patientenorientierten Zu- sammenarbeit besonders hohe Ansprüche. Aus Sicht von Ärzten wie Pflegekräften zeigt sich freilich, dass eine abteilungsübergreifende Zusammenarbeit in vielen Fällen nicht ausreichend funktioniert und nur durch den besonde- ren individuellen Einsatz der Beschäftigten aufgefangen werden kann. Dieses individuelle Engagement kommt zwar den Patienten zu Gute, verursacht jedoch für die Beteiligten zu- sätzlichen Aufwand, Stress und Frustration. So bewerten 27 % der befragten Ärzte und 22,5 % der Pflegekräfte die abteilungs- bzw. sta- tionsübergreifende Zusammenarbeit insgesamt als problematisch und lediglich rund ein Viertel der Ärzte bzw. ein knappes Drittel der Pflegekräfte sehen in dieser Zusammenarbeit keine oder zumindest überwiegend keine Schwierigkeiten. Bei der Übergabe von Patienten- 1 Vgl. hierzu ausführlich v. Bandemer/Born/Hilbert 2002
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11informationen zwischen Stationen und Abteilungen sehen gut zwei Drittel der Ärzte und knapp die Hälfte der Pflegekräfte Probleme. Bei den Patienten hingegen kommen derartige Informationsmängel nicht an. Lediglich 2 % sehen entsprechende Defizite bzw. 7,2 % gele- gentliche Probleme. Maßnahmen zur Begegnung dieser Situation bestehen insbesondere in einer Verbesserung der Patientendokumentation, der Organisation von Übergaben und dem Informationsmana- gement. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass die Hoffnung auf umfassende elektro- nische Krankenhausinformationssysteme trügt. Alle Bedürfnisse abdeckende Systeme sind derzeit nicht verfügbar, so dass erfolgreiche Maßnahmen insbesondere in der Organisation des Informationsverhaltens liegen. Dies reicht von einheitlichen Patientenakten bis zur Re- duzierung von Schnittstellen und der strukturierten Organisation von Übergaben. 4.2 Management der Medizinische Versorgung Die Qualität der medizinischen Versorgung wird vielfach an den individuellen Kompetenzen der Chefärzte bemessen, deren Aufgabe es ist, ihr Wissen, ihre Erfahrungen und ihre ge- lebten Standards an die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter weiter zu geben. Dazu reichen al- lerdings Reputation und individuelles Engagement nicht aus. Denn auf die Frage, ob die Ärzte für ihre Aufgaben über das erforderliche Fachwissen verfügen, antworten 7,5% mit trifft gar nicht zu, 14,5% mit trifft überwiegend nicht zu und 19,8 mit trifft zum Teil zu. Dies spie- gelt einerseits die Ausbildungsfunktion andererseits die Interdisziplinarität und schließlich sicherlich auch die Komplexität der Aufgaben wider. Die Ergebnisse zeigen aber auch den Bedarf an betriebsförmiger Organisation im Sinne standardisierter Behandlungsleitlinien und interdisziplinärer Zusammenarbeit. 2Entsprechende Lösungen hinsichtlich der Einführung von Behandlungsleitlinien oder gar Clinical Pathways bilden noch die Ausnahme und können von einem einrichtungsübergrei- fenden Erfahrungsaustausch erheblich profitieren. Dabei geht es um mehr als die Übernah- me von Behandlungsleitlinien der medizinischen Fachgesellschaften. Von weit größerer Be- deutung ist die Umsetzung und Akzeptanz sowie die kontinuierliche Überprüfung, Fort- schreibung und Anpassung im klinischen Alltag. Auch die Systematik der interdisziplinären Zusammenarbeit innerhalb und zwischen Abte ilungen ist nicht hinreichend entwickelt. So antworten etwa 6,8 Prozent der befragten Ärzte auf die Frage, ob eine regelmäßige ab- teilungsinterne Abstimmung stattfindet mit trifft gar nicht zu, 16,6 Prozent mit trifft überwie-
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