tra Medico di Medicina Generale e Specialista Epatologo del paziente con epatite cronica da virus dell’epatite B e virus dell’epatite C. A cura di:.
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Indicazioni pratiche per un modello di gestione condivisa tra Medico di Medicina Generale e Specialista Epatologo del paziente con epatite cronica da virus dell™epatite B e virus dell™epatite C A cura di: Barbara Coco (AISF) Paolo Caraceni (AISF) Marco Marzioni (AISF) Ignazio Grattagliano (SIMG) Alessandro Rossi (SIMG) Enzo Ubaldi (SIMG) ASSOCIAZIONE ITALIANA PER LO STUDIO DEL FEGATO (AISF)SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA GENERALE (SIMG)
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Indice Introduzione. Perché un modello condiviso? Pag. 4 Sezione 1. fiCase ˜ndingfl Scheda 1.1. Quali soggetti sono a rischio di aver contratto un™infezione da virus dell™epatite B (HBV) e dell™epatite C (HCV) e/o devono essere sottoposti a ricerca dei marcatori virali? Pag. 6 Scheda 1.2. Quali marcatori virologici richiedere per escludere un™infezione (screening) da HBV e HCV? Pag. 7 Sezione 2. Inquadramento virologico di I livello e de˜nizione dei pazienti da inviare al medico specialista Scheda 2.1. Quali esami di I livello richiedere in caso di positività dei marcatori di screening per HBV? Quando inviare allo specialista epatologo un soggetto con infezione da HBV? Pag. 8 Scheda 2.2. Quali esami di I livello richiedere in caso di positività dei marcatori di screening per HCV? Quando inviare allo specialista epatologo un soggetto con infezione da HCV? Pag. 10 Sezione 3. fiCounsellingfl Scheda 3.1. Quali misure comportamentali/indicazioni sullo stile vita consigliare a un soggetto con infezione da virus HBV o HCV? Pag. 11 Scheda 3.2. Quali indicazioni dare a familiari/conviventi di soggetti con infezione da HBV o HCV? Pag. 13 Sezione 4. De˜nizione del programma diagnostico-terapeutico del paziente con epatopatia cronica HBV e HCV Scheda 4.1. Quali sono i ruoli dello specialista Epatologo e del MMG e le loro modalità di interazione nella de˜nizione del programma diagnostico-terapeutico? Pag. 14 Scheda 4.2. Quali sono i pazienti con epatopatia cronica HBV e HCV che devono essere seguiti prevalentemente dallo specialista Epatologo? Pag. 15 Scheda 4.3. Quali sono i pazienti con epatopatia cronica HBV e HCV che devono essere seguiti prevalentemente dal MMG? Pag. 16 Sezione 5. Monitoraggio del paziente con epatopatia cronica HBV e HCV a˚dato prevalentemente al MMG Scheda 5.1. Quali esami di controllo prescrivere ad un portatore inattivo di infezione da HBV? Pag. 17
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Scheda 5.2. Qualora un paziente con epatite cronica da HBV in trattamento con analoghi nucleos(t)idici mantenga una stabile risposta virologica, quali esami di controllo prescrivere? Pag. 18 Scheda 5.3. Qualora un paziente con epatite da HBV abbia ottenuto la sieroconversione con perdita di HBsAg e produzione degli anticorpi anti-HBs dopo terapia antivirale, quali esami di controllo prescrivere? Pag. 19 Scheda 5.4. Qualora un paziente con epatite da HCV abbia ottenuto l™eradicazione dell™infezione (HCV-RNA negativo) dopo terapia antivirale, quali esami di controllo prescrivere? Pag. 20 Scheda 5.5. Quali sono i parametri da sorvegliare per escludere una modi˜cazione dello stadio di malattia in pazienti con epatite virale non in trattamento? Pag. 21 Sezione 6. Sorveglianza per epatocarcinoma nel paziente con epatopatia cronica da HBV e HCV. Scheda 6.1. Quali pazienti sottoporre alla sorveglianza per epatocarcinoma? Pag. 22 Scheda 6.2. Quali esami richiedere per la sorveglianza per epatocarcinoma? Pag. 23 Sezione 7. Quale è il ruolo del MMG nella gestione del paziente con epatite da HBV/HCV in trattamento antivirale?Scheda 7.1 Come valutare e quali azioni intraprendere in caso di comparsa di e˛etti collaterali durante il trattamento antivirale per epatite da HBV? Pag. 24 Scheda 7.2. Come gestire il paziente con Epatite da HCV in trattamento antivirale? Pag. 25 Scheda 7.3. Quali farmaci sono controindicati in pazienti con epatite da HCV in trattamento con anti – virali ad azione diretta? Pag. 26 Per saperne di più Pag. 27
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412 maggio 2015Introduzione. Perché un modello condiviso? La gestione del paziente a˜etto da malattia cronica costituisce oggi uno dei principali problemi della me -dicina. Essa comporta la necessità di sviluppare modelli organizzativi in grado di rispondere al divenire delle speci˜che esigenze del paziente lungo il decorso della patologia e pone la necessità di una costante interazione e integrazione tra fimedicina del territoriofl e fimedicina ospedalierafl . Le epatiti virali costituiscono un modello patognomonico di patologia cronica: la malattia evolve in genere nell™arco di alcuni decenni e solo una parte dei pazienti a˛etti arriverà a sviluppare la cirrosi con le sue complicanze. Gli studi epidemiologici dimostrano come circa il 15% (range 10-17%) della popolazione italiana presenta un™alterazione delle transaminasi (segno biochimico suggestivo di danno epatico). Le cause principali di tale alterazione sono le infezioni sostenute dai virus (HBV, HCV e HDV), l™alcol e la malattia metabolica. Accanto a queste, esistono numerose altre cause meno frequenti di danno epatico, quali, ad esempio, autoimmunità, accumulo di ferro e rame, malattie genetiche. Si calcola che circa 1.500.0000 di residenti in Italia siano anti-HCV positivi e di questi 2/3 abbia un™infe -zione attiva, mentre 700-800.000 soggetti siano infetti da HBV e di questi circa il 40% presenti una malattia epatica HBV-indotta. La prevalenza dell™infezione da HCV aumenta con l™età, con livelli particolarmente elevati dopo i 60 anni e nelle regioni del Sud. Per quanto riguarda l™infezione da HBV, la campagna di vacci – nazione obbligatoria ha protetto la popolazione italiana, ad oggi 2014, sino ai 33 anni; la prevalenza di questa infezione aumenta poi con l™età, in particolare nelle regioni del Sud. Va sottolineato, in˜ne, come i ˝ussi mi – gratori da aree ad alta prevalenza di infezione da HBV e HCV stiano modi˜cando l™epidemiologia di queste infezioni. Circa il 20-30% dei pazienti con epatite cronica, in un tempo variabile anche di alcuni decenni, sviluppa una cirrosi epatica ed una quota consistente di questi andrà incontro alle complicanze della cirrosi, quali l™in -su˚cienza epatica e l™epatocarcinoma. Ne risulta che circa 200.000 Italiani sono a˛etti da cirrosi epatica, circa 10.000 sono le morti ogni anno causate da epatite da HBV e HCV e oltre 600 trapianti di fegato (>60% del totale) sono e˛ettuati annualmente per cirrosi ed epatocarcinoma correlati a epatite virale. Le epatiti croniche da virus B e C sono oggi controllabili o curabili. Da alcuni anni sono disponibili farmaci e˚caci e sicuri in grado di inibire stabilmente la replicazione del virus dell™epatite B in quasi tutti i pazienti, mentre sono già in commercio i primi farmaci (e altri ancora più e˚caci e sicuri sono in arrivo) ad azione antivirale diretta in grado di eliminare il virus dell™epatite C in oltre l™80% dei pazienti con epatite cronica. L™e˚cacia delle terapie ha un™immediata ricaduta pratica in tutti gli stadi della malattia di fegato: nei pazienti con epatite cronica a rischio evolutivo elevato , un intervento precoce è in grado di indurre una completa guarigione della malattia di fegato. nei pazienti con cirrosi ancora compensata , un trattamento e˚cace stabilizza la malattia, favorendone anche la regressione, e previene lo sviluppo di complicanze cliniche (ascite, sanguinamento digestivo, insu˚cienza epatica, ecc), con l™eccezione dell™epatocarcinoma il cui rischio sembra essere però ridotto. nei pazienti con cirrosi scompensata , il trattamento antivirale, quando attuabile, riduce signi˜cativamente mortalità e morbilità, migliorando l™esito del trapianto per i pazienti in lista di attesa.
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4512 maggio 2015Pertanto, appare evidente che l™identi˜cazione precoce del soggetto con epatite virale, la stadiazione della sua malattia e un precoce intervento personalizzato di terapia e/o monitoraggio sono azioni essenziali per la cura ottimale di questi pazienti e per garantire, nello stesso tempo, la sostenibilità economica degli interventi sanitari. Una gestione condivisa basata sulla stretta collaborazione tra Medico di Medicina Generale (MMG) e specialista Epatologo, attraverso l™individuazione dei rispettivi compiti, appare necessaria a˜nchè il percorso assistenziale complessivo del paziente con epatite virale sia caratterizzato da appropriatezza diagnostico-terapeutica, anche in virtù degli elevati costi di gestione di questo speci˚co paziente sia per le indagini diagnostiche che per il trattamento.Il MMG può contribuire in maniera signi˜cativa alla gestione di questo percorso assistenziale mediante: precoce identi˜cazione e screening dei soggetti a rischio informazione del pazienteidenti˜cazione dei pazienti con infezione da virus epatitici da avviare allo specialista Epatologo per completamento diagnostico (caratterizzazione dell™infezione e stadiazione malattia) e de˜nizione del programma di cura e monitoraggio integrazione con i servizi ospedalieri per la gestione del paziente epatopatico (aderenza al programma terapeutico e di monitoraggio, gestione delle comorbidità che possono condizionare e/o interferire con la prognosi), incluse anche le fasi più avanzate della malattia (gestione delle complicanze della malattia epatica e del paziente con epatocarcinoma) Il presente documento elaborato e condiviso dall™Associazione Italiana per lo Studio del Fegato (AISF) e dalla Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) costituisce un rapido strumento di consultazione (cartaceo o elettronico) che fornisce semplici e chiare indicazioni sulla gestione quotidiana del paziente con epatite cronica virale B e C. Il documento è organizzato in 7 sezioni che ripercorrono il percorso diagnostico-terapeutico del paziente con epatite virale cronica. In ciascuna delle sezioni, sono speci˜cate, sotto forma di domande, le principali azioni che il MMG deve intraprendere per questi pazienti. Per ciascuna domanda, è stata elaborata una scheda di risposta con indicazioni sintetiche e pratiche. E™ inoltre possibile approfondire quanto riportato nelle schede andando nella sezione fiPer saperne di piùfl, dove è allegata una selezione degli articoli scienti˜ci più rappre -sentativi.
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612 maggio 2015Sezione 1. fiCase ˚ndingfl Scheda 1.1. Quali soggetti sono a rischio di aver contratto un™infezione da virus dell™epatite B (HBV) e dell™epatite C (HCV) e/o devono essere sottoposti a ricerca dei marcatori virali? Categorie a rischio di infezione da HBV o HCV: Tossicodipendenti (attivi o che lo siano stati in passato) Consumatori di droghe per via inalatoria Categorie a rischio di esposizione a HBV o HCV: Emodializzati Persone sottoposte a procedure invasive mediche, odontoiatriche o estetiche (tatuaggi) in ambienti a basso standard di sterilizzazione dello strumentario Personale sanitario Persone emotrasfuse o sottoposte a trapianto d™organo prima degli anni ‚90 Emo˜lici che abbiano ricevuto emoderivati prima degli anni ‚90 Familiari e partner sessuali di soggetti con infezione da HBV/HCV Bambini nati da madri con infezione da HBV o HCV Carcerati Soggetti con infezione da HIV Soggetti con attività sessuale promiscua o con precedenti malattie sessualmente trasmesse Immigrati provenienti da aree ad alta endemia di infezione da HBV/HCV* Accanto a queste categorie, la ricerca dei virus dell™epatite B e C deve essere e˛ettuata nei soggetti con: Transaminasi alterate in almeno 2 occasioni Malattia epatica da altra causa (alcol, sindrome metabolica, malattie autoimmuni) Donne in gravidanza Prima di intraprendere trattamenti con farmaci immunosoppressivi *Aree ad alta endemia per HBV: Europa Orientale, Estremo Oriente, Africa sub-sahariana *Aree ad alta endemia per HCV: Egitto, Pakistan, Afghanistan, Medio Oriente
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812 maggio 2015Sezione 2. Inquadramento virologico di I livello e de˚nizione dei pazienti da inviare al medico specialista Scheda 2.1. Quali esami di I livello richiedere in caso di evidenza di positività dei marcatori di screening per HBV? Quando inviare allo specialista epatologo un soggetto con infezione da HBV? Lo screening virologico di I livello per infezione da HBV può evidenziare tre di˛erenti situazioni: Tale pro˜lo anticorpale è espressione di esposizione a HBV e immunità spontanea con e˚cace controllo dell™infezione. Il soggetto non ha una malattia HBV-indotta e, in assenza di altri cofattori di danno epatico, non ha indicazione ad ulteriori approfondimenti diagnostici. Tale pro˜lo anticorpale è espressione di esposizione a HBV. Il virus, che rimane presente nel fegato come minicromosoma virale in quasi tutti i soggetti che hanno avuto un™infezione (come succede per gli Herpes virus), può riattivarsi in condizione di immunosoppressione primitiva o indotta (ad esempio, prolungato trat – tamento con steroidi, terapie immuno-reumatologiche o antiblastiche) con rischio di riattivazione dell™epatite potenzialmente anche grave. Il soggetto anti-HBc positivo deve essere inviato a valutazione epatologica specialistica prima dell™inizio di tali trattamenti al ˜ne di de˜nire il rischio di riattivazione virale e impostare un adeguato monitoraggio viro – logico o trattamento antivirale di pro˜lassi. HBs Ag neganti-HBc pos anti-HBs posHBs Ag neganti-HBc pos anti-HBs negValutazione epatologicasolo in casi diterapia immunosoppressiva
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8912 maggio 2015Valutazioneepatologica Tale pro˜lo anticorpale è espressione di infezione da HBV, ma non necessariamente di presenza di malattia epatica HBV-indotta. Il MMG ha il compito di inviare il paziente allo specialista Epatologo per completare l™inquadramento diagnostico che comporta la de˜nizione della fase d™infezione, la stadiazione della malattia (se presente) e l™im -postazione del successivo iter di monitoraggio o terapeutico. E™ utile inviare il soggetto allo specialista unitamente a: HBeAg e anti-HBe ( per completare pro˜lo sierologico HBV) e anti-HDV IgG (per escludere coinfezione con epatite da virus delta) esami bioumorali di danno e funzionalità epatica ( transaminasi, g-GT, fosfatasi alcalina, protidogramma, bilirubina totale e frazionata, INR, emocromo );ecogra˜a dell™ addome superiore recente (< 6 mesi). L™ecogra˜a epatica potrebbe essere eseguita diretta -mente dallo specialista in occasione della 1° visita, in relazione alle di˛erenti realtà locali. HBs Ag pos anti-HBc posanti-HBs neg
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1012 maggio 2015Scheda 2.2.Quali esami di I livello richiedere in caso di evidenza di positività dei marcatori di screening per HCV? Quando inviare allo specialista epatologo un soggetto con infezione da HCV? In caso di riscontro di positività degli anticorpi anti-HCV è indicato completare l™inquadramento diagno -stico mediante la ricerca di HCV-RNA al ˜ne di dimostrare l™attività dell™infezione. In assenza di attiva replicazione virale (HCV-RNA negativo) , la positività degli anticorpi anti-HCV è indi -cativa di pregresso contatto con il virus. E™ da sottolineare che gli anticorpi anti-HCV non costituiscono una memoria immunologica protettiva e il soggetto è potenzialmente a rischio di re-infezione. La negatività dell™HCV-RNA deve essere confermata nel tempo (almeno due determinazioni a distanza di 6 mesi).In presenza di attiva replicazione virale (HCV-RNA positivo) , il MMG ha il compito di inviare il paziente allo specialista Epatologo per completare l™inquadramento diagnostico per l™ulteriore caratterizzazione dell™infezio - ne, la stadiazione della malattia e impostare il successivo iter di monitoraggio o terapeutico. E™ utile inviare il soggetto allo specialista unitamente a: esami bioumorali di danno e funzionalità epatica ( transaminasi, g-GT, fosfatasi alcalina, protidogramma, bilirubina totale e frazionata, INR, emocromo );ecogra˛a dell™addome superiore recente (<6 mesi). L™ecogra˜a epatica potrebbe essere eseguita direttamen -te dallo specialista in occasione della 1° visita, in relazione alle di˛erenti realtà locali. HCV- RNAnegativo HCV- RNApositivo Valutazioneepatologica
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101112 maggio 2015Sezione 3. fiCounsellingfl Scheda 3.1. Quali misure comportamentali/indicazioni sullo stile vita consigliare a un soggetto con infe - zione da virus HBV o HCV? Il riscontro di un™infezione da HBV o HCV ha spesso un impatto negativo sulla qualità di vita dei pazienti, legato alla fipaurafl di una patologia evolutiva ma asintomatica (dunque scarsamente controllabile) e alla perce -zione della condizione di fiessere infetto e potenzialmente contagiosofl. Ruolo fondamentale del MMG è quello di guidare il paziente ad una consapevole gestione del proprio problema. E™ necessario a tal scopo: spiegare come l™infezione non è necessariamente causa di malattia epatica. Qualora questa sia presente, illustrare quali sono i rischi evolutivi, la necessità di monitoraggio periodico e l e possibilità terapeuticheinformare sui fattori che possono favorire una più rapida progressione della malattia, motivando il pa -ziente, ove necessario, a modi˜care le abitudini alimentari e lo stile di vita; educare al corretto uso di farmaci e altri prodotti da banco (preparati di erboristeria; integratori, ecc) a potenziale e˛etto epatotossico. educare alla gestione del rischio infettivo. Abitudini alimentari ed attività ˚sica E™ noto che la presenza di cofattori di danno epatico (alcol, obesità, diabete, insulino-resistenza, dislipi -demia) sia in grado di accelerare la progressione del danno virus-indotto, riduca le possibilità di successo terapeutico, incrementi il rischio di epatocarcinoma e non ultimo possa condizionare l™elegibilità al trapianto di fegato. Prioritario è motivare il paziente all™astensione da tutte le bevande alcoliche (vino, birra, aperitivi, superal -colici).E™ sempre opportuno consigliare una dieta varia ed equilibrata . In caso di sovrappeso , dislipidemia o accertata insulino-resistenza, motivare il paziente a ridurre l™introito di carboidrati a rapido assorbimento (dolci, pane, pasta, succhi di frutta o altre bevande zuccherate, frutta) e cibi grassi di origine animale. Qualora il calo ponderale da raggiungere sia importante , è opportuno indirizzare il paziente ad un nutri -zionista ed e˛ettuare una valutazione cardiovascolare. Contestualmente è necessario motivare il paziente alla pratica costante di un™attività ˛sica aerobica com -patibile con le proprie condizioni cliniche generali (nuoto, bicicletta, corsa o anche passeggiate a passo veloce per 40-45 min 2-3 volte/settimana). Gestione del rischio infettivo Il MMG ha il compito di aiutare paziente e conviventi ad a˛rontare razionalmente il rischio infettivo, evi -tando eccessivi allarmismi ma al contempo correggendo eventuali comportamenti a rischio. Entrambi i virus HBV e HCV si trasmettono per contatto diretto di sangue, che può essere però miscono -sciuto, come può avvenire attraverso oggetti da taglio personali. Il virus HBV si trasmette attraverso i rapporti sessuali, mentre il rischio di infezione per il virus HCV nel
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